Лучшие средства от боли в суставах и остеохондроза

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.Пантогор

Пантогор
Гель “Пантогор” - разработка российских ученых, которая успешно лечит заболевания суставов и опорно-двигательного аппарата.
Сам по себе гель эффективно справляется с болью в суставах, снимает воспаление, устраняет отек, восстанавливает подвижность. Такой эффект достигается благодаря уникальной формуле на основе пант алтайского марала
Так же проверенно лично Еленой малышевой.
На сегодняшний момент это лучшее средство..
Подробнее...

2. Крем Здоров

Здоров
В 2016 году, в Научно-исследовательском институте по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы успешно закончены клинические испытания третьего поколения - крем-воска ЗДОРОВ®, созданного для борьбы с заболеваниями опорно двигательного аппарата.
Пресс служба института обнародовала следующее: Подробнее...

3. Osteosanum - верните суставам здоровье

Здоров
Osteosanum для суставов - Эффективное средство, разработанное инновационным путем с помощью лучших современных технологий. Osteosanum одобрен и рекомендован к применению ведущими суставными хирургами России для лечения суставных заболеваний и их сезонной профилактики.
Подробнее
 

Реактивный артрит протокол лечения

Минздрав СССР: Приказ № 1030 от 04.10.1980 (с изм. от 03.07.2000)

(Документ отменен)

 

 

 

Приказ отменен приказом Минздрава СССР № 750 от 05.10.1988 г. см.

Гарант: Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г. N 750 настоящий приказ признан утратившим силу, однако, поскольку впоследствии Минздравом РФ в него неоднократно были внесены изменения, настоящий приказ фактически продолжает свое действие см..

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888

Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения рассмотрел обращение по вопросу правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и сообщает.

В связи с тем, что после отмены Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.

Одновременно информируем, что в настоящее время Минздравсоцразвития России проводится работа по подготовке нового "Альбома форм учетной медицинской документации".

Заместитель Директора Департамента
организации медицинской помощи
и развития здравоохранения
Е.В.БУГРОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ 4 октября 1980 г. N 1030 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, УТВЕРЖДАЮ: Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу). ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления: 1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом. 1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений. 1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений. 1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г. 1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР. 2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.: 2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе. 2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик. 2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации. 3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации. 4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации. 5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации. 6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М \"О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР\" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г. 7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф. Министр здравоохранения СССР Б.В.ПЕТРОВСКИЙ Приложение к приказу Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ +-----------------------------------------------------------------------------------------+ | NN | Наименование формы | N | Формат | Вид | Срок | | п/п| | формы | | документа | хранения | |----+-----------------------------------------+--------+----------+-----------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |----------------------------------------------+--------+----------+-----------+----------| | 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, | | | | | | ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ | | | | | | | | | | | |1. Журнал учета приема больных и отказов | | | Журнал в | 25 лет | | в госпитализации |001/у | А 4 | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |2. Журнал учета приема беременных, рожениц | | | | | | и родильниц |002/у | А 4 | -"- | 50 лет | | | | | | | |3. Медицинская карта стационарного больного |003/у | А 4 | Тетрадь |25 лет <>| | | | | 8 стр. | | | | | | | | |4. Медицинская карта прерывания беременности|003-1/у | А 4 | Тетрадь | 5 лет | | | | | 4 стр. | | | | | | | | |5. История родов |096/у | А 4 | Тетрадь | 25 лет | | | | | 8 стр. | | | | | | | | |6. История развития новорожденного |097/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |7. Температурный лист |004/у | А 4 | бланк | -"- | | | | | | | |8. Лист регистрации переливания трансфузи- | | | | | | онных сред |005/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |9. Журнал регистрации переливания трансфу- | | | Журнал в | 5 лет | | зионных сред |009/у | А 4 | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |10. Журнал записи оперативных вмешательств | | | | | | в стационаре |008/у | А 4 | -"- | пост. | | | | | | | |11. Журнал записи родов в стационаре |010/у | А 4 | -"- | 25 лет | | | | | | | |12. Журнал учета сбора ретроплацентарной |006/у | А 4 | -"- | 5 лет | | крови | | | | | |13. Журнал отделения (палаты) для | | | | | | новорожденных |102/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |14. Протокол на случай выявления у больного | | | | | | запущенной формы злокачественного | | | | | | новообразования |027-2/у | А 4 | бланк | -"- | | | | | | | |15. Выписка из медицинской карты стационар- | | | | | | ного больного злокачественным новообра- | | | | | | зованием |027-1/у | А 4 | -"- | 10 лет | | | | | | | |16. Лист основных показателей состояния | | | | | | больного, находившегося в отделении | | | | | | (палате) реанимации и интенсивной | | | | | | терапии |011/у | А 4 | -"- | 25 лет | | | | | | | |17. Лист основных показателей состояния | | | | | | больного, находившегося в отделении | | | | | | (палате) реанимации и интенсивной | | | | | | терапии кардиологического отделения |012/у | А 4 | -"- | 25 лет | | | | | | | |18. Протокол (карта) патолого-анатомичес- | | | | | | кого исследования |013/у | А 4 | -"- | 10 лет | | | | | | | |19. Направление на патолого-гистологичес- | | | | | | кое исследование |014/у | А 5 | -"- | 1 год | | | | | | | | | | | | | |20. Журнал регистрации поступления и | | | | | | выдачи трупов |015/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |21. Акт констатации биологической смерти |017/у | А 5 | бланк | 25 лет | | | | | | | | | | | | | |22. Карта учета изъятия тканей |018/у | А 5 | бланк | 5 лет | | | | | | | |23. Извещение о случае пересадки органа |019/у | А 5 | -"- | 10 лет | | | | | | | |24. Паспорт на гомотрансплантант |020/у | А 5 | -"- | 1 год | | | | | | | |25. Карта донора (трупа) |021/у | А 5 | -"- | 5 лет | | | | | | | |26. Журнал учета замороженного костного | | | Журнал | 3 года | | мозга, находящегося на хранении |022/у | А 4 | в обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |27. Журнал учета костного мозга, заготов- |023/у | А 4 | -"- | -"- | | ленного для консервации | | | | | | | | | | | |28. Журнал учета консервированного костного | | | | | | мозга |024/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |29. Акт об изъятии почки у трупа для | | | | | | трансплантации |033/у | А 5 | бланк | 25 лет | | | | | | | |30. Этикетка на флакон с костным мозгом, | | | | | | заготовленным для замораживания |034/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |31. Этикетка на флакон с костным мозгом, | | | | | | размороженным для трансплантации |041/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |32. Медицинское заключение по комиссионному | | | | | | освидетельствованию лица, в отношении | | | | | | которого решается вопрос о признании его | | | | | | умалишенным |056/у | А 4 | -"- | 50 лет | | | | | | | |33. Статистическая карта выбывшего из | | | | | | стационара |066/у | А 5 | -"- | 10 лет | | | | | | | |34. Статистическая карта выбывшего из | | | | | | психиатрического (наркологического) | | | | | | стационара |066-1/у | А 4 | -"- | 50 лет | | | | | | | |35. Листок учета движения больных и коечно- | | | | | | го фонда стационара |007/у | А 4 | -"- | 1 год | | | | | | | |36. Сводная ведомость учета движения боль- | | | | | | ных и коечного фонда по стационару, | | | | | | отделению или профилю коек |016/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | | 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | | | | | | В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) | | | | | | | | | | | |37. Медицинская карта амбулаторного больного |025/у | А 5 | Тетрадь в | 25 лет | | | | | обложке | | | | | | 24 стр. | | | | | | | | |38. Вкладной лист на подростка к медицинской |025-1/у | А 5 | Тетрадь | 25 лет | | карте амбулаторного больного | | | 6 стр. | | | | | | | | |39. Медицинская карта студента ВУЗа, учаще- |025-3/у | А 5 | Тетрадь | 5 лет | | гося среднего специального учебного | | | 12 стр. | | | заведения | | | | | | | | | | | |40. Медицинская карта ребенка |026/у | А 5 | Тетрадь | 10 лет | | | | | 11 стр. | | | | | | | | |41. История развития ребенка |112/у | А 5 | Тетрадь | 25 лет | | | | | 8 стр. | | | | | | | | |42. Медицинская карта больного венерическим |065/у | А 5 | Тетрадь | 5 лет | | заболеванием | | | 6 стр. | | | | | | | | |43. Медицинская карта больного грибковым |065-1/у | А 5 | Тетрадь | 5 лет | | заболеванием | | | 4 стр. | | | | | | | | |44. Медицинская карта больного туберкулезом |081/у | А 4 | Тетрадь | 10 лет | | | | | 16 стр. | | | | | | | | |45. Карта антибактериального лечения |081-1/у | А 5 | Тетрадь | 10 лет | | (к медицинской карте больного туберку- | | | 5 стр. | | | лезом) | | | | | | | | | | | |46. Индивидуальная карта беременной и |111/у | А 4 | Тетрадь | 5 лет | | родильницы | | | 6 стр. | | | | | | | | |47. Медицинская карта стоматологического |043/у | А 5 | Тетрадь | 5 лет | | больного | | | 5 стр. | | | | | | | | |48. Контрольная карта диспансерного |030/у | А 5 | бланк | 5 лет | | наблюдения | | | | | | | | | | | |49. Контрольная карта диспансерного наб- |030-1/у | А 5 | -"- | 5 ЭПК | | людения за психически больным | | | | <> | | | | | | | |50. Статистический талон на больного, |030-2/у | А 5 | -"- | 1 год | | снятого с диспансерного учета психонев- | | | | | | рологического учреждения | | | | | | | | | | | |51. Контрольная карта диспансерного наблюде- |030-3/у | А 5 | -"- | 5 лет | | ния (для кабинета инфекционных заболе- | | | | | | ваний) | | | | | | | | | | | |52. Контрольная карта диспансерного наблю- |030-6/у | А 5 | -"- | -"- | | дения /онко/ | | | | | | | | | | | | | | | | | |53. Контрольный талон к карте диспансерного |030-5/у | А 5 | -"- | 1 год | | наблюдения (онко) | | | | | | | | | | | |54. Контрольная карта диспансерного наблю- |030-4/у | А 4 | -"- | 5 лет | | дения контингентов противотуберкулез- | | | | | | ных учреждений | | | | | | | | | | | |55. Именной список призывников, направлен- |054/у | А 4 | -"- | -"- | | ных для систематического лечения | | | | | | | | | | | |56. Лечебная карта призывника |053/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |57. Карта обратившегося за антирабической |045/у | А 5 | -"- | 3 года | | помощью | | | | | | | | | | | |58. Карта подлежащего периодическому | | | | | | осмотру |046/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | | | | | | | |59. Карта профилактически осмотренного |047/у | А 5 | -"- | 1 год | | с целью выявления | | | | | | | | | | | |60. Список лиц, подлежащих целевому меди- | | | | | | цинскому осмотру на выявление |048/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |61. Журнал учета профилактических осмотров |049/у | А 4 | Журнал в | -"- | | полости рта | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |62. Карта профилактических флюорографичес- |052/у | А 5 | бланк | -"- | | ких обследований | | | | | | | | | | | |63. Карта профилактических прививок |063/у | А 5 | -"- | 5 лет | | | | | | | |64. Журнал учета профилактических прививок |064/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |65. Карта обследования ребенка (подростка) |055/у | А 5 | бланк | 10 лет | | с необычной реакцией на вакцинацию | | | | | | (ревакцинацию) БЦЖ | | | | | | | | | | | |66. Врачебно-контрольная карта физкультур- |061/у | А 4 | Тетрадь | 3 года | | ника и спортсмена | | | 4 стр. | | | | | | | | |67. Врачебно-контрольная карта диспансер- |062/у | А 5 | Тетрадь | 5 лет | | ного наблюдения спортсмена | | | 28 стр. | | | | | | | | |68. Журнал регистрации медицинской помощи, |067/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | оказываемой на занятиях физической куль- | | | обложке | | | турой и спортивных мероприятиях | | | 48 стр. | | | | | | | | |69. Журнал медицинского обслуживания физ- |068/у | А 4 | -"- | -"- | | культурных мероприятий | | | | | | | | | | | |70. Талон на прием к врачу |025-4/у | А 8 | бланк | до конца| | | | | | года | | | | | | | |71. Карточка предварительной записи на прием |040/у | А 5 | -"- | 1 год | | к врачу | | | | | | | | | | | |72. Книга записи вызовов врача на дом |031/у | А 4 | Книга в | 3 года | | | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |73. Журнал записи амбулаторных операций |069/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |74. Журнал записи родовспоможения на дому |032/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |75. Журнал регистрации посещения изолятора |059/у | А 4 | -"- | 3 года | | детской поликлиники, отделения поликли- | | | | | | ники | | | | | | | | | | | |76. Справка для получения путевки |070/у | А 5 | бланк | - | | | | | | | |77. Санаторно-курортная карта |072/у | А 4 | -"- | - | | | | | | | |78. Санаторно-курортная карта для детей и |076/у | А 5 | -"- | - | | подростков | | | | | | | | | | | |79. Путевка в детский санаторий |077/у | А 5 | -"- | - | | | | | | | |80. Направление в санаторий для больных | | | | | | туберкулезом |078/у | А 5 | -"- | - | | | | | | | |81. Медицинская справка на школьника, отъ- |079/у | А 5 | -"- | - | | езжающего в пионерский лагерь | | | | | | | | | | | |82. Медицинское заключение на ребенка |080/у | А 5 | -"- | - | | (подростка) инвалида с детства в | | | | | | возрасте до 16 лет | | | | | | | | | | | |83. Медицинская справка (для выезжающего за | | | | | | границу) |082/у | А 5 | -"- | - | | | | | | | |84. Медицинская справка для представления в |083/у | А 5 | -"- | - | | госавтоинспекцию | | | | | | | | | | | |85. Медицинская справка (врачебное професси- |086/у | А 5 | -"- | - | | ональное заключение) | | | | | | | | | | | |86. Врачебное заключение о переводе беремен- |084/у | А 5 | -"- | - | | ной на другую работу | | | | | | | | | | | |87. Тетрадь учета работы на дому участковой |116/у | А 4 | Тетрадь | 5 лет | | (патронажной) медицинской сестры | | | в обложке | | | (акушерки) | | | 24 стр. | | | | | | | | |88. Карта участковой медицинской сестры |085/у | А 4 | Тетрадь | -"- | | противотуберкулезного диспансера, проти- | | | 8 стр. | | | вотуберкулезного диспансерного отделе- | | | | | | ния (кабинета), больницы (поликлиники) | | | | | | | | | | | |89. Книга записи работы старшего юрискон- |087/у | А 4 | Книга в | -"- | | сульта, юрисконсульта учреждений | | | обложке | | | здравоохранения | | | 96 стр. | | | | | | | | |90. Статистический талон для регистрации |025-2/у | А 5 | бланк | до конца| | заключительных (уточненных) диагнозов | | | | года | | | | | | | |91. Сводная ведомость учета заболеваний, |071/у | А 3 | -"- | 1 год | | зарегистрированных в данном учреждении | | | | | | | | | | | |92. Сводная ведомость учета впервые выяв- |071-1/у | А 3 | -"- | -"- | | ленных несчастных случаев, отравлений, | | | | | | травм | | | | | | | | | | | |93. Дневник работы врача поликлиники |039/у | А 4 | -"- | -"- | | (амбулатории), диспансера, консультации | | | | | | | | | | | |94. Дневник работы среднего медицинского |039-1/у | А 4 | бланк | 1 год | | персонала поликлиники (амбулатории), | | | | | | диспансера, консультации, здравпункта, | | | | | | ФАП, колхозного роддома | | | | | | | | | | | |95. Дневник учета работы врача-стоматолога |039-2/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |96. Листок ежедневного учета работы врача- |037/у | А 4 | -"- | -"- | | стоматолога | | | | | | | | | | | |97. Дневник учета работы врача стоматолога- |039-3/у | А 4 | -"- | -"- | | ортодонта | | | | | | | | | | | |98. Дневник работы врача стоматолога-ортопеда|039-4/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |99. Листок ежедневного учета работы врача- | | | | | | стоматолога-ортопеда |037-1/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | | | | | | | | 1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, | | | | | | ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ| | | | | | (АМБУЛАТОРИЯХ) | | | | | | | | | | | |100. Направление на консультацию и во вспомо- |028/у | А 6 | бланк | -"- | | гательные кабинеты | | | | | | | | | | | |101. Направление на ВТЭК |088/у | А 4 | бланк | 3 года | | | | | | | |102. Направление на лечение (обследование) в |057/у | А 5 | -"- | -"- | | венерологический стационар, подлежащий | | | | | | охране силами подразделений милиции | | | | | | | | | | | |103. Выписка из медицинской карты абмулаторно-|027/у | А 5 | -"- | -"- | | го, стационарного больного | | | | | | | | | | | |104. Обменная карта родильного дома, родиль- |113/у | А 5 | бланк | 5 лет | | ного отделения больницы | | | | | | | | | | | |105. Карта лечащегося в кабинете лечебной |042/у | А 5 | бланк | 1 год | | физкультуры | | | | | | | | | | | |106. Карта больного, лечащегося в физиотера- |044/у | А 5 | -"- | -"- | | певтическом отделении (кабинете) | | | | | | | | | | | |107. Журнал записи рентгенологических иссле- |050/у | А 4 | Журнал | 5 лет | | дований | | | в обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |108. Карта больного, подвергающегося лучевой |051/у | А 4 | бланк | 5 лет | | терапии | | | | | | | | | | | |109. Дневник учета работы рентгено-диагности- |039-5/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | ческого отделения (кабинета) | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |110. Журнал учета процедур |029/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |111. Карта больного с имплантированным |073/у | А 6 | бланк | пост. | | электрокардиостимулятором (ЭКС) | | | | | | | | | | | |112. Экстренное извещение об инфекционном |058/у | А 5 | бланк | 1 год | | заболевании, пищевом, остром профес- | | | | | | сиональном отравлении, необычной ре- | | | | | | акции на прививку | | | | | | | | | | | |113. Извещение о больном с впервые в жизни |089/у | А 5 | бланк | 3 года | | установленным диагнозом активного ту- | | | | | | беркулеза, венерической болезни, | | | | | | трихофитии, микроспории, фавуса, че- | | | | | | сотки, трахомы, психического заболе- | | | | | | вания | | | | | | | | | | | |114. Извещение о больном с впервые в жизни |090/у | А 5 | -"- | -"- | | установленным диагнозом рака или дру- | | | | | | гого злокачественного новообразования | | | | | | | | | | | |115. Извещение о больном с впервые в жизни |091/у | А 5 | бланк | 1 год | | установленным диагнозом наркомании | | | | | | | | | | | |116. Извещение о спортивной травме |092/у | А 5 | | | | | | | | | |117. Извещение о побочном действии лекар- |093/у | А 4 | | | | ственного препарата | | | | | | | | | | | |118. Предупреждение лицу, заболевшему ве- |065-2/у | А 5 | бланк | 5 лет | | нерической болезнью | | | | | | | | | | | |119. Журнал учета инфекционных заболеваний |060/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |120. Справка о временной нетрудоспособности |094/у | А 4с | бланк | 1 год | | при заболевании вследствие опьянения | | | | | | или действий, связанных с опьянением, | | | | | | а также отравления алкоголем | | | | | | | | | | | |121. Справка о временной нетрудоспособности |095-1/у | А 4 | | | | в связи с бытовой травмой, операцией | | | | | | аборта | | | | | | | | | | | |122. Справка о временной нетрудоспособности |095/у | А 4 | | | | студентов, учащихся профтехучилищ о | | | | | | болезнях, карантине ребенка, посещаю- | | | | | | щего школу, детское дошкольное учреж- | | | | | | дение | | | | | | | | | | | |123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, |100/у | А 5 | -"- | 25 лет | | посмертной судебно-психиатрической экс- | | | | | | пертизы | | | | | | | | | | | |124. Акт психиатрического освидетельствования |101/у | А 5 | -"- | пост. | | осужденного | | | | | | | | | | | |125. Акт психиатрического освидетельствования |104/у | А 5 | -"- | -"- | | лица, находящегося на принудительном | | | | | | лечении | | | | | | | | | | | |126. Журнал регистрации стационарной и амбу- |105/у | А 4 | Журнал | 50 лет | | латорной судебно-психиатрической экс- | | | в обложке | | | пертизы | | | 96 стр. | | | | | | | | |127. Журнал для записи заключений ВКК |035/У | А 4 | -"- | 3 года | | | | | | | |128. Книга регистрации листков нетрудоспо- | | | | | | собности |036/у | А 4 | Книга в | 3 года | | | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |129. Журнал учета санитарно-просветитель- |038-0/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | ной работы | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |130. Медицинское свидетельство о рождении |103/у | А 5 | бланк | 1 год | | | | | | | |131. Врачебное свидетельство о смерти |106/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |132. Фельдшерская справка о смерти |106-1/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |133. Свидетельство о перинатальной смерти |106-2/у | А 5 | | | | | | | | | |134. Рецепт (взрослый, детский) <> |107/у | А 6 | -"- | - | | | | | | | |135. Рецепт (бесплатно, оплата 20% | | | | | | стоимости) <> |108/у | А 6 | -"- | - | | | | | | | |136. Рецепт на получение лекарства, содер- | | | | | | жащего наркотические вещества <> | | | | | | | | | | | | 1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | | | | | | ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ | | | | | | УЧРЕЖДЕНИЙ | | | | | | | | | | | |137. Журнал регистрации амбулаторных больных |074/у | А 4 | Журнал в | 10 | | | | | обложке | ЭПК | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |138. Тетрадь записи беременных, состоящих | | | | | | под наблюдением ФАП, колхозного роддома |075/у | А 4 | Тетрадь в | 50 лет | | | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |139. Журнал учета приема больных и рожениц |098/у | А 4 | Журнал в | -"- | | в стационар фельдшерско-акушерского | | | обложке | | | пункта, колхозного родильного дома | | | 48 стр. | | | | | | | | |140. История родов для колхозного роддома, |099/у | А 4 | бланк | 25 лет | | фельдшерско-акушерского пункта | | | | | | | | | | | |141. Журнал записи вызовов скорой медицин- |109/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | ской помощи | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |142. Карта вызова скорой медицинской |110/у | А 5 | бланк | 1 год | | помощи | | | | | | | | | | | |143. Сопроводительный лист станции скорой |114/у | А 4с | -"- | -"- | | медицинской помощи | | | | | | | | | | | |144. Дневник работы станции скорой меди- |115/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | цинской помощи | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |145. Журнал регистрации приема вызовов и |117/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | их выполнения отделением экстренной | | | обложке | | | и планово-консультативной помощи | | | 96 стр. | | | | | | | | |146. Задание на санитарный полет |118/у | А 5 | бланк | 1 год | | | | | | | |147. Задание врачу-консультанту |119/у | А 4с | -"- | -"- | | | | | | | |148. Журнал регистрации плановых выездов |120/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | (вылетов) | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |149. Журнал учета приема детей в дом ребенка |121/у | А 4 | -"- | 75 лет | | | | | | | |150. Журнал учета приема детей в ясли |122/у | А 4 | -"- | 5 лет | | | | | | | |151. Табель учета ежедневной посещаемос- |123/у | А 4 | бланк | 1 год | | ти детей в детских яслях | | | | | | | | | | | |152. Карта для записи питания ребенка |124/у | А 4 | -"- | -"- | | (заполняется на детей в возрасте до | | | | | | 9 месяцев) | | | | | | | | | | | |153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты |125/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |154. Справка, подтверждающая наличие забо- |126/у | А 5с | бланк | 50 лет | | левания, дающего право на отмену взи- | | | | | | мания налога на холостяков, одиноких | | | | | | и малосемейных граждан СССР | | | | | | | | | | | | 1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | | | | | | УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ| | | | | | | | | | | |155. Заключение эксперта (экспертиза трупа) |170/у | А 4 | бланк | 25 лет | | | | | | | |156. Акт судебно-медицинского исследования |171/у | А 4 | -"- | -"- | | трупа | | | | | | | | | | | |157. Заключение эксперта (экспертиза свиде- | | | | | | тельствуемого) |172/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |158. Акт судебно-медицинского освидетельст- |173/у | А 4 | -"- | -"- | | вования | | | | | | | | | | | |159. Заключение эксперта (экспертиза вещест- |174/у | А 4 | -"- | -"- | | венных доказательств) | | | | | | | | | | | |160. Акт судебно-медицинского (судебно-хими- |175/у | А 4 | -"- | -"- | | ческого исследования) | | | | | | | | | | | |161. Акт судебно-гистологического исследова- |176/у | А 4 | -"- | -"- | | ния | | | | | | | | | | | |162. Акт судебно-химического исследования |177/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |163. Направление в судебно-медицинскую лабо- |178/у | А 5 | -"- | 10 лет | | раторию | | | | | | | | | | | |164. Направление на судебно-химическое исс- |179/у | А 5 | -"- | -"- | | ледование | | | | | | | | | | | |165. Направление на судебно-гистологическое |180/у | А 4 | -"- | -"- | | исследование | | | | | | | | | | | |166. Журнал регистрации трупов в судебно- |181/у | А 3 | Журнал в | 10 лет | | медицинском морге | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |167. Журнал регистрации свидетельствуемых |182/у | А 3 | -"- | -"- | | в судебно-медицинской амбулатории | | | | | | (кабинете) | | | | | | | | | | | |168. Журнал регистрации комиссионных судеб- |183/у | А 3 | -"- | -"- | | но-медицинских экспертиз по материалам | | | | | | следственных и судебных дел | | | | | | | | | | | |169. Журнал регистрации вещественных доказа- |184/у | А 3 | -"- | -"- | | тельств и документов к ним в лаборато- | | | | | | рии | | | | | | | | | | | |170. Журнал регистрации исследований мазков |185/у | А 3 | -"- | -"- | | и тампонов в лаборатории | | | | | | | | | | | |171. Журнал регистрации трупной крови в ла- |186/у | А 3 | -"- | -"- | | боратории | | | | | | | | | | | |172. Статистическая карта судебно-медицинс- |187/у | А 4 | бланк | 10 лет | | кой экспертизы трупа | | | | | | | | | | | |173. Заключение (экспертиза по материалам |188/у | А 4 | -"- | -"- | | дела) N | | | | | | | | | | | |174. Направление на консультацию, рентгено- |189/у | А 5 | -"- | -"- | | логическое исследование к \"Заключению | | | | | | эксперта\" (АКТУ) | | | | | | | | | | | |175. Журнал регистрации материалов и доку- |190/у | А 3 | Журнал в | -"- | | ментов в гистологическом отделении | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |176. Журнал регистрации носильных вещей, |191/у | А 3 | -"- | -"- | | вещественных доказательств, ценнос- | | | | | | тей и документов в морге | | | | | | | | | | | |177. Этикетка на банку |192/у | А 7 | бланк | - | | | | | | | | | | | | | | 1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | | | | | | ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАК- | | | | | | ТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ | | | | | | | | | | | |178. Направление на анализ |200/у | А 6 | бланк | 1 м-ц | | | | | | | |179. Направление на гематологический, |201/у | А 5 | -"- | -"- | | общеклинический анализ | | | | | | | | | | | |180. Направление на биохимический анализ |202/у | А 5 | -"- | -"- | | крови, плазмы, сыворотки, мочи, спин- | | | | | | номозговой жидкости | | | | | |181. Направление на цитологическое иссле- |203/у | А 5 | -"- | -"- | | дование и результат исследования | | | | | | | | | | | |182. Направление на микробиологическое исс- |204/у | А 5 | -"- | -"- | | ледование | | | | | | | | | | | |183. Направление на санитарно-микробиоло- |205/у | А 4 | -"- | -"- | | гическое исследование и результаты | | | | | | санитарно-микробиологического исследо- | | | | | | вания | | | | | | | | | | | |184. Направление для исследования крови на |206/у | А 4 | -"- | -"- | | пробу Кумбса и результат исследования | | | | | | | | | | | |185. Направление для исследования крови на |207/у | А 4 | -"- | -"- | | резус-принадлежность и резус-антитела и | | | | | | результат исследования | | | | | | | | | | | |186. Этикетка для посуды с биоматериалом |208/у | А 7 | -"- | -"- | | | | | | | |187. Результат анализа |209/у | А 6 | -"- | 25 лет | | | | | | | |188. Анализ мочи |210/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |189. Анализ мочи по Зимницкому |211/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |190. Анализ мочи-глюкоза и кетоновые тела |212/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |191. Глюкозурический профиль | 213/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы |214/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |193. Анализ-определение количества формен- | | | | | | ных элементов мочи |215/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |194. Анализ мокроты |216/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |195. Анализ секрета простаты |217/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |196. Анализ отделяемого мочеполовых органов |218/у | А 5 | -"- | -"- | | и прямой кишки | | | | | | | | | | | |197. Анализ кала |219/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |198. Анализ кала-яйца гельминтов, скрытая |220/у | А 6 | -"- | -"- | | кровь, стеркобилин, билирубин | | | | | | | | | | | |199. Анализ желудочного содержимого |221/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |200. Анализ дуоденального содержимого |222/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |201. Анализ спинномозговой жидкости |223/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |202. Анализ крови |224/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |203. Анализ крови-гемоглобин, эритроциты, |225/у | А 6 | бланк | 25 лет | | лейкоциты, скорость (реакция) оседания | | | | | | эритроцитов | | | | | | | | | | | |204. Анализ крови - определение диаметра | | | | | | эритроцитов |226/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |205. Анализ пунктата костного мозга |227/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |206. Биохимический анализ крови |228/у | А 4 | -"- | -"- | | | | | | | |207. Анализ - белковые фракции сыворотки |229/у | А 6 | -"- | -"- | | крови (метод электрофореза) | | | | | | | | | | | |208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови |230/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |209. Анализ крови - содержание глюкозы |231/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |210. Гликемическая кривая после нагрузки |232/у | А 6 | -"- | -"- | | глюкозой, галактозой | | | | | | | | | | | |211. Анализ - содержание электролитов |233/у | А 6 | -"- | -"- | | | | | | | |212. Анализ - активность ферментов сыворот- | | | | | | ки крови |234/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |213. Анализ крови - содержание гормонов и |235/У | А 5 | -"- | -"- | | медиатров | | | | | | | | | | | |214. Анализ мочи - содержание гормонов и |236/у | А 5 | -"- | -"- | | медиатров | | | | | | | | | | | |215. Анализ - показатели системы свертыва- |237/у | А 4 | -"- | -"- | | ния крови | | | | | | | | | | | |216. Анализ - показатели системы свертыва- |238/у | А 5 | -"- | -"- | | ния крови (сокращенный анализ) | | | | | | | | | | | |217. Результат микробиологического иссле- |239/у | А 6 | -"- | -"- | | дования | | | | | | | | | | | |218. Результат микробиологического иссле- |240/у | А 4 | -"- | -"- | | дования и определение чувствительности | | | | | | выделенных культур к химиотерапевти- | | | | | | ческим препаратам | | | | | | | | | | | |219. Анализ крови - реакция Вассермана и др. |241/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта, |242/у | А 5 | -"- | -"- | | Хеддльсона и др. | | | | | | | | | | | |221. Анализ крови - антистрептолизин-О, |243/у | А 6 | -"- | -"- | | антигиалуронидаза, антистрептокиназа, | | | | | | С-реактивный белок, ревматоидный фактор | | | | | | | | | | | |222. Анализ - иммуноглобулины |244/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралий- |245/у | А 6 | -"- | -"- | | ский антиген | | | | | | | | | | | |224. Анализ - гемолитическая активность ком- |246/у | А 6 | -"- | -"- | | племента | | | | | | | | | | | |225. Карта динамики лабораторных показателей |247/у | А 5 | бланк | 3 года | | (анализ мочи) | | | | | | | | | | | |226. Карта динамики лабораторных показателей |248/у | А 5 | -"- | -"- | | (анализ крови) | | | | | | | | | | | |227. Карта динамики лабораторных показателей |249/у | А 4 | -"- | -"- | | (биохимический анализ крови) | | | | | | | | | | | |228. Журнал регистрации анализов и их резуль- |250/у | А 4 | Журнал в | -"- | | татов | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |229. Рабочий журнал лабораторных исследова- |251/у | А 4 | Журнал | 1 год | | ний | | | в обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |230. Журнал регистрации микробиологических |252/у | А 4 | -"- | 3 года | | и паразитологических исследований | | | | | | | | | | | |231. Рабочий журнал микробиологических |253/у | А 4 | -"- | 1 год | | исследований | | | | | | | | | | | |232. Журнал регистрации исследований и ре- |254/у | А 4 | -"- | 3 года | | зультатов определения чувствительности | | | | | | микроорганизмов к химиотерапевтическим | | | | | | препаратам | | | | | | | | | | | |233. Журнал регистрации микробиологических |255/у | А 4 | -"- | -"- | | исследований на туберкулез | | | | | | | | | | | |234. Журнал приготовления и контроля пита- |256/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | тельных сред | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |235. Журнал контроля работы стерилизаторов |257/у | А 4 | -"- | -"- | | воздушного, парового (автоклава) | | | | | | | | | | | |236. Рабочий журнал исследований на стериль- |258/у | А 4 | -"- | -"- | | ность | | | | | | | | | | | |237. Журнал регистрации серологических |259/у | А 4 | -"- | 3 года | | исследований | | | | | | | | | | | |238. Журнал регистрации серологических исс- |260/у | А 4 | -"- | -"- | | ледований (диагностика сифилиса) | | | | | | | | | | | |239. Листок ежедневного учета работы врача- |261/у | А 4 | бланк | 1 год | | лаборанта | | | | | | | | | | | |240. Журнал учета количества выполненных |262/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | анализов в лаборатории | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |241. Журнал приема и выдачи шприцов, инст- |263/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | рументария, материалов | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | | 1.7. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ | | | | | | САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ | | | | | | | | | | | |242. Журнал перечня объектов, подлежащих |300/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | государственному санитарному надзору | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |243. Заключение по отводу земельного участ- |301/у | А 4 | бланк | до ми- | | ка под строительство | | | | нования | | | | | | надобно-| | | | | | сти | | | | | | | |244. Журнал регистрации заключений по отво- |302/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | ду земельных участков под строительство | | | обложке | ЭПК | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |245. Заключение по проекту |303/у | А 4 | бланк | 10 лет | | | | | | | |246. Журнал регистрации проектов и заклю- |304/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | чений по проектам | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |247. Карта предупредительного санитарного |305/у | А 4 | бланк | 5 лет | | надзора строящегося, реконструируемо- | | | | | | го объекта | | | | | | | | | | | |248. Постановление о запрещении, приостанов- |306/у | А 4 | -"- | -"- | | лении | | | | | | | | | | | |249. Карта объекта текущего санитарного над- |307/у | А 4 | -"- | пост. | | зора | | | | | | | | | | | |250. Книга для записи санитарного состояния |308/у | А 4 | Книга в | 3 года | | учреждения | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |251. Протокол о нарушении санитарно-гигиени- |309/у | А 4 | бланк | 5 лет | | ческих и санитарно-противоэпидемических | | | | | | правил | | | | | | | | | | | |252. Постановление о наложении штрафа |310/у | А 4 | бланк | 3 года | | | | | | | |253. Журнал регистрации постановлений о на- |311/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | ложении штрафа | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |254. Предложение об удержании неуплаченного |312/у | А 4 | бланк | 3 года | | штрафа | | | | | | | | | | | |255. Повестка для дачи объяснения о наруше- |313/у | А 5 | -"- | 1 год | | нии санитарно-гигиенических и санитар- | | | | | | но-противоэпидемических правил | | | | | | | | | | | |256. Предложение об отстранении от работы |314/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |257. Акт санитарного обследования |315/у | А 5 | -"- | 5 лет | | | | | | | |258. Акт по приему оздоровительного учреж- |316/у | А 5 | -"- | -"- | | дения | | | | | | | | | | | |259. Разрешение на вывоз детей в оздорови- |317/у | А 5 | -"- | 1 год | | тельные учреждения, выданное предприя- | | | | | | тию (организации), в ведении которого | | | | | | находится данное учреждение | | | | | | | | | | | |260. Акт (санитарный паспорт) по приему ла- |318/у | А 5 | -"- | 5 лет | | геря студенческого строительного, сель- | | | | | | скохозяйственного отряда и отряда тру- | | | | | | довых объединений старшеклассников | | | | | | | | | | | |261. Учетная карточка общественного санитар- |319/у | А 5 | -"- | 1 год | | ного инспектора | | | | | | | | | | | |262. Акт обследования общественным санитар- |320/у | А 5 | бланк | 1 год | | ным инспектором | | | | | | | | | | | |263. Журнал регистрации подготовки обществен- |321/у | А 5 | Журнал в | 1 год | | ных санитарных инспекторов и числа инст- | | | обложке | | | руктивных занятий с ними | | | 48 стр. | | | | | | | | |264. Журнал регистрации проб и выдачи резуль- |322/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | татов исследования | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |265. Акт отбора проб воды |323/у | А 4 | бланк | 5 лет | | | | | | | |266. Журнал учета результатов исследований |324/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | воды, поверхностных водоемов, прибрежных | | | обложке | ЭПК | | зон морей, сточных вод | | | 96 стр. | | | | | | | | |267. Протокол исследования воды поверхност- |325/у | А 4 | бланк | 10 лет | | ных водоемов, прибрежных зон морей и | | | | ЭПК | | сточных вод | | | | | | | | | | | |268. Журнал учета результатов исследований |326/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | питьевой воды централизованного и неце- | | | обложке | | | нтрализованного водоснабжения | | | 96 стр. | | | | | | | | |269. Протокол исследования питьевой воды |327/у | А 5 | бланк | 5 лет | | | | | | | |270. Журнал регистрации результатов иссле- |328/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | дования воздуха | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |271. Протокол исследования воздуха населен- |329/у | А 5 | бланк | 5 лет | | ных мест | | | | | | | | | | | |272. Протокол исследования воздуха закрытых |330/у | А 5 | бланк | 10 лет | | помещений | | | | | | | | | | | |273. Журнал регистрации проб и результатов |331/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | исследования почвы | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |274. Протокол исследования проб почвы |332/у | А 5 | бланк | 5 лет | | | | | | | |275. Протокол измерений напряженности элек- |333/у | А 5 | -"- | 10 лет | | тромагнитного поля | | | | ЭПК | | | | | | | |276. Протокол измерений шума и вибрации |334/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |277. Протокол измерений освещенности |335/у | А 5 | -"- | 5 лет | | | | | | | |278. Протокол измерений метеорологических |336/у | А 5 | -"- | -"- | | факторов | | | | | | | | | | | |279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки, |337/у | А 5 | -"- | 3 года | | одежда и др.) из полимерных и других | | | | | | материалов | | | | | | | | | | | |280. Журнал регистрации проб и результатов |338/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | исследований (посудо-хозяйственных из- | | | обложке | ЭПК | | делий, одежды, игрушек и т.д.) из поли- | | | 48 стр. | | | мерных и др. материалов | | | | | | | | | | | |281. Протокол исследования изделий из поли- |339/у | А 5 | бланк | 5 лет | | мерных и других материалов | | | | | | | | | | | | | | | | | |282. Журнал регистрации кумулятивных свойств |340/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | вещества | | | обложке | ЭПК | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |283. Журнал регистрации токсикологических | | | | | | исследований |341/у | А 4 | -"- | 5 лет | | | | | | ЭПК | | | | | | | |284. Акт отбора проб пищевых продуктов |342/у | А 5 | бланк | 3 года | | | | | | | |285. Протокол исследований проб пищевых |343/у | А 5 | бланк | 5 лет | | продуктов | | | | | | | | | | | |286. Акт отбора кулинарных изделий |344/у | А 4 | -"- | 3 года | | | | | | | |287. Протокол исследования готовых блюд и |345/у | А 4 | -"- | 5 лет | | полуфабрикатов | | | | | | | | | | | |288. Журнал учета результатов исследования |346/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | проб пищевых продуктов | | | обложке | ЭПК | | | | | 48 стр. | | |289. Журнал регистрации проб и результатов |347/у | А 4 | -"- | 3 года | | исследования готовых блюд и рационов | | | | ЭПК | | на калорийность и химический состав | | | | | | | | | | | |290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного|348/у | А 5 | бланк | 1 год | | | | | | | |291. Журнал учета эвакуации инфекционных | | | | | | больных |349/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | | | | обложке | | | | | | 96 стр. | | | | | | | | |292. Наряд на заключительную дезинфекцию |350/у | А 5 | бланк | 1 год | | | | | | | |293. Сопроводительная в дезкамеру |351/у | А 5 | -"- | -"- | | | | | | | |294. Акт контроля работы дезинфекционной |352/у | А 4 | -"- | 5 лет | | камеры | | | | | | | | | | | |295. Журнал регистрации дезинфекции (дезин- |353/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | секции) одежды, постельных принадлеж- | | | обложке | | | ностей, обуви и др. в дезинфекционных | | | 48 стр. | | | камерах | | | | | | | | | | | |296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных |354/у | А 4 | -"- | -"- | | очагах | | | | | | | | | | | |297. Карта контроля проведения текущей дезин- |355/у | А 5 | бланк | 1 год | | фекции в очаге | | | | | | | | | | | |298. Протокол исследования дезинфекционных |356/у | А 5 | -"- | 5 лет | | средств | | | | | | | | | | | |299. Карта эпидемиологического обследования |357/у | А 4 | -"- | 3 года | | очага инфекционного заболевания | | | | ЭПК | | | | | | | |300. Карта контроля организации и проведения |358/у | А 5 | -"- | 1 год | | текущей дезинфекции по лечпрофучрежде- | | | | | | нию, детскому, подростковому учреждению | | | | | | и др. | | | | | | | | | | | |301. Журнал регистрации лабораторного конт- |359/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | роля качества дезинфекции | | | обложке | ЭПК | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |302. Журнал регистрации пищевых отравлений |360/у | А 4 | -"- | 10 лет | | | | | | ЭПК | | | | | | | |303. Журнал регистрации экстренных извеще- |361/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | ний о пищевых и профессиональных | | | обложке | | | отравлениях | | | 96 стр. | | | | | | | | |304. Акт расследования профотравления и |362/у | А 5 | бланк | пост. | | профзаболевания | | | | | | | | | | | |305. Журнал учета лиц, у которых впервые |363/у | А 4 | Журнал в | 10 лет | | обнаружено профессиональное отравле- | | | обложке | ЭПК | | ние или профессиональное заболевание | | | 48 стр. | | | | | | | | |306. Карта учета носителя бактерий брюшного |364/у | А 5 | бланк | 10 лет | | тифа, паратифов А,В | | | | | | | | | | | |307. Журнал регистрации обследуемых на |365/у | А 4 | Журнал в | 5 лет | | возбудителей паразитарных заболеваний | | | обложке | ЭПК | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |308. Журнал учета качества предстерилиза- |366/у | А 4 | -"- | 1 год | | ционной обработки | | | | | | | | | | | |309. Учетно-контрольная карта объекта |367/у | А 4 | Тетрадь | пост. | | (строения) | | | 12 стр. | | | | | | | | |310. Журнал учета численности членистоно- |368/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | гих и результатов экстенсивных обс- | | | обложке | ЭПК | | ледований на наличие малярийных ко- | | | 48 стр. | | | маров и клещей - орнитодории | | | | | | | | | | | |311. Журнал учета работы по борьбе с ли- |369/у | А 4 | -"- | -"- | | чиночными стадиями малярийных кома- | | | | | | ров и других кровососущих двукрылых | | | | | | | | | | | |312. Журнал учета истребительных меропри- |370/у | А 4 | -"- | -"- | | ятий против имаго кровососущих чле- | | | | | | нистоногих | | | | | | | | | | | |313. Сводная ведомость учета результатов |371/у | А 4 | бланк | -"- | | рекогносцировочных обследований тер- | | | | | | ритории района, области, края на на- | | | | | | личие иксодовых клещей -переносчиков | | | | | | КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА | | | | | | | | | | | |314. Журнал учета основных фенологических |372/у | А 4 | Журнал в | -"- | | явлений энтомофауны и клещей в сезон | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |315. Паспорт водоема по состоянию на .... |373/у | А 5 | бланк | 5 лет | | | | | | | |316. Журнал учета сезонной динамики чис- |374/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | ленности основных представителей эн- | | | обложке | ЭПК | | томофауны и клещей | | | 48 стр. | | | | | | | | |317. Сводная ведомость за сезон (видовой |375/у | А 4 | бланк | 10 лет | | состав группы членистоногих) | | | | ЭПК | | | | | | | |318. Журнал учета показателей прокормле- |376/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | ния преимагинальных стадий клещей | | | обложке | | | мелкими млекопитающими | | | 48 стр. | | | | | | | | |319. Карта учета численности иксодовых |377/у | А 4 | бланк | -"- | | клещей на крупном рогатом скоте | | | | | | | | | | | |320. Направление на исследование |378/у | А 5 с | -"- | 1 год | | | | | | | |321. Журнал регистрации санитарно-микро- |379/у | А 4 | Журнал в | 3 года | | биологических и санитарно-гельминто- | | | обложке | | | логических исследований | | | 96 стр. | | | | | | | | |322. Рабочий журнал микробиологического |380/у | А 4 | -"- | 1 год | | исследования воздуха | | | | | | | | | | | |323. Рабочий журнал микробиологического |381/у | А 4 | -"- | -"- | | исследования смывов | | | | | | | | | | | |324. Рабочий журнал микробиологических |382/у | А 4 | Журнал в | 1 год | | исследований лекарственных форм | | | обложке | | | | | | 48 стр. | | | | | | | | |325. Рабочий журнал микробиологических |383/у | А 4 | Журнал | -"- | | исследований воды по ГОСТ \"Во- | | | в обложке | | | да-питьевая\" | | | 96 стр. | | | | | | | | |326. Рабочий журнал микробиологических |384/у | А 4 | -"- | -"- | | исследований консервов | | | | | | | | | | | |327. Рабочий журнал микробиологических |385/у | А 4 | -"- | -"- | | исследований пищевых продуктов | | | | | | | | | | | |328. Рабочий журнал вирусологических ис- |386/у | А 4 | -"- | -"- | | следований | | | | | | | | | | | |329. Наряд |387/у | А 5 | бланк | 1 год | +-----------------------------------------------------------------------------------------+ -------------------------------- <> - Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 \"Перечня документов со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения\", утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74 г. <> - ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных. <> - Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. \"О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств\", вводятся: форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1 форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3. Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказан- ным приказом. <> - Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г. Начальник Управления медицинской статистики и вычислительной техники Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ +----------------------------------------------------------------+ |Формат бланков |Доля бумажного |Формат бланков| Формат полосы | | | листа |после обрезки,| набора, в кв. | | | | в мм | | |---------------+---------------+--------------+-----------------| | А1 | 1 | 576х814 | 30,5 х 41,5 | | А2 | 1/2 | 407х576 | 20,75 х 30 | | А3 | 1/4 | 288х407 | 14,75 х 20,5 | | А4 | 1/8 | 203х288 | 10,25 х 15 | | А5 | 1/16 | 144х203 | 7 х 10,25 | | А6 | 1/32 | 101х144 | 4,75 х 7 | | А7 | 1/64 | 72х101 | 3 х 4,75 | | А8 | 1/128 | 50х72 | 2 х 3,25 | | А9 | 1/256 | 36х50 | 1,5 х 2 | | А.n2 | 1/3 | 288х542 | 15 x 30 | | А.n3 | 1/4 | 271х288 | 14 x 15 | | А.n4 | 1/12 | 144х271 | 7 x 14 | | А.n5 | 1/24 | 135х144 | 6,5 x 7 | | А.n6 | 1/48 | 72х135 | 2,75 x 7 | | А.n7 | 1/96 | 67х72 | 2,75 x 3,5 | | А.n8 | 1/192 | 36х67 | 1,5 x 2,75 | +----------------------------------------------------------------+ ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 001/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации Начат \"...\" _________ 19 г. Окончен \"...\" _________ 19 Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц +------------------------------------------------------------------------------+ | |Поступле-| | | Постоянное |Каким уч- | | | | ние | | |место жительст-|реждением |Отделение, | | N |---------|Фамилия, И., О.| Дата | ва или адрес | был | в которое | |п/п|дата|час | |рождения |родственников, |направлен | помещен | | | | | | | близких и N | или | больной | | | | | | | телефона |доставлен | | |---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------| |---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------| |---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------| |---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Ф. N 001/у продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ | | |Выписан, переве-| | Если не был гос- | | | N карты | | ден в другой | Отметка о | питализирован | | | стацио- | Диагноз |стационар, умер | сообщении |--------------------| | | нарного |направивше-|(вписать и ука- |родственни-| указать | отказ в |Приме-| |больного |го учрежде-| зать дату и | кам или |причину и| приеме |чание | |(истории | ния |название стацио-|учреждению |принятые |первичный,| | | родов) | |нара, куда пере-| | меры |повторный | | | | | веден) | | |(вписать) | | |---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------| |---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------| |---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------| |---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 002/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц Начат \"...\" ______________ 19 г. Окончен \"...\" ____________ 19 г. Для типографии при изготовлении документа формат А4 форма N 002/у +------------------------------------------------------------------------------+ | | Дата и | |Постоянное место | | | | | |время по-| | жительства (для |Каким уч- | | | |N |ступления|Фамилия, имя | приезжих, также |реждением | Диагноз |Отделение | |п/п| (число, | отчество |адрес временного |направлена|при посту-|в которое | | | месяц, | |местожительства) | или кем | плении |направлена| | | час, | | N телефона |доставлена| | | | | мин.) | | | | | | |---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------| |---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------| |---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------| |---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ |Дата родов| Сведения о | | Исход: выписана, | Отметки о | | | родившихся | |переведена (куда), |регистрации в | |----------+-------------------|Заключитель-|умерла (вписать и |органах ЗАГСа | |число|час |пол|масса| живой, |ный диагноз | указать дату) |перинатального| |месяц|мин.| |(вес)| мертвый | |-------------------|свидетельства | | | | | |(вписать)| |родильни-|беремен- | о смерти | | | | | | | | ца | ная | | |-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------| | 8 | 9 |10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------| |-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------| |-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------| |-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного Дата и время поступления _____________________________________ Дата и время выписки _________________________________________ ______________________________________________________________ Отделение ____________________ палата N ______________________ Переведен в отделение ________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________ ______________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ______________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ________________________________________ 2. Пол ______________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____ ______________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, ______________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность _____________________ ______________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского ______________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов - род и группа ______________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной _____________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________ ______________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ___________________________________ Диагноз клинический | Дата установления _______________________________________|______________________ _______________________________________|______________________ _______________________________________|______________________ _______________________________________|______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 003/у 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболева- ния: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - .... раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеопера- ционные осложнения. -------------------------------------------------------------- Название операции|Дата, час|Метод обезболивания | Осложнения -----------------+---------+--------------------+------------- 1. | | | -----------------+---------+--------------------+------------- 2. | | | -----------------+---------+--------------------+------------- 3. | | | -----------------+---------+--------------------+------------- | | Оперировал|_____________ 14. Другие виды лечения ______________________________________ ______________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ___________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________ ______________________________________________________________ 19. Особые отметки ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением _________________________ ______________________________ подпись подпись стр. 3 ф. N 003/у ЗАПИСЬ ВРАЧА приемного покоя стр. 4 ф. N 003/у ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования стр. 5 ф. N 003/у +----------------------------------------------------------------+ |Даты | ДНЕВНИК | | | | | | | | | | | | | | | | стр. 6 ф. N 003/у Карта N _______________ ______________________________ Ф., И., О. больного, N палаты ЭПИКРИЗ Подпись врача ______________________ стр. 7 ф. N 003/у Патологическое (гистологическое) заключение Патоморфологический диагноз а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного). 2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего. 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Группа крови _________________ Резус-фактор _______________ Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______ Поступила по направлению __________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________ Дата поступления _______________ Дата выписки _______________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней _________________________________________ ______________________________________________________________ Возраст ..... лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР ________________________ район ______________________ город (село) ____________________ улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________ Место работы _________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения) должность ____________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной ____________________________ сопутствующий ________________________________________________ Подпись акушерки __________________ Подпись врача _________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз при выписке: основной ________________________________ сопутствующий ________________________________________________ Название операции, дата ______________________________________ ______________________________________________________________ Осложнения ___________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 003-1/у Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные. Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________ Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ______________________________________ Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся родами _____________________ абортами ________________________ Последняя беременность была в 19 . . г. _____________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем. Были ли осложнения в родах ___________________________________ после родов ________________ после абортов ___________________ ______________________________________ (указать какие и годы). Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания _________________________________ Перенесенные операции, переливание крови (было, не было) Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _________________________________________ |Тё тела _______ общее состояние ______________ Состояние |Наружные покровы, слизистые __________ окраска при поступлении|Органы кровообращения: пульс _________________ |артериальное давление ________________________ |сердце (тоны) ________________________________ Органы дыхания _______________________________________________ Органы пищеварения ___________________________________________ Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________ Влагалищное |Наружные половые органы без особенностей, исследование |влагалище узкое, свободное. |Шейка матки цилиндрической, конической формы. Слизистая влагалища и шейка чистая На шейки матки имеется эрозия размером _______________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении _______________________________________ увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей ______________________________ Правые придатки без особенностей _____________________________ Своды свободны _______________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _____________________________________________________ Диагноз: беременность ________________________________ недель. Врач _________________ стр. 3 ф. N 003-1/e операция | прерывания | 19 г. _________ месяц _____ число _____ час. беременности | Метод обезболивания __________________________ После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______ легко, вибродилятатором легко ________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл. Шейка матки обработана йодом. Назначение ___________________________________________________ Подпись хирурга Послеоперационный период +----------------------------------------------------------------+ | Дата | | Первые сутки | Назначения | |------+-------+-----------------------------------+-------------| | Тё У | |Жалобы ____________________________| | | Тё В | |Общее состояние ___________________| | |Пульс | |Живот при пальпации: болезненный,| | | | |безболезненный, мягкий, напряженный| | | АД | |Выделения: кровянистые, серозные,| | | | |обильные, умеренные, незначительные| | | | |Стул _____ мочеиспускание _________| | | | | Врач _______________ | | |------+-------+-----------------------------------+-------------| | Дата | | Вторые сутки | Назначения | |------+-------+-----------------------------------+-------------| | Тё У | |Жалобы ____________________________| | | Тё В | |Общее состояние ___________________| | |Пульс | |Живот при пальпации: болезненный,| | | | |безболезненный, мягкий, напряженный| | | АД | |Выделения: кровянистые, серозные,| | | | |обильные, умеренные, незначительные| | | | |Стул _____ мочеиспускание _________| | | | | Врач _______________ | | |------+-------+-----------------------------------+-------------| | Дата | | Третьи сутки | Назначения | |------+-------+-----------------------------------+-------------| | Тё У | |Жалобы ____________________________| | | Тё В | |Общее состояние ___________________| | |Пульс | |Живот при пальпации: болезненный,| | | | |безболезненный, мягкий, напряженный| | | АД | |Выделения: кровянистые, серозные,| | | | |обильные, умеренные, незначительные| | | | |Стул _____ мочеиспускание _________| | | | | Врач _______________ | | \"...\" _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном состоянии _________________________ Переведена в ______________________ Рекомендовано ________________________________________________ ______________________________________________________________ Справку получила _____________________________________________ Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________ серия ____________________ получила __________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РОДОВ N ________ Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________ Поступила \"...\" ___ 19.. г. |Группа крови ____ Гемоглобин ___ час. мин. |Резус-принадлежность ___________ Выбыла \"...\" ______ 19.. г. |Титр антител ___________________ Проведено койко-дней ______ |Аллергические реакции __________ Палата N __________________ |RW-отр. ________________________ |Исследование на гонорею ________ Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). -------------------------------------------------------------- Рост ____ см. Вес ____ Тё ______ | Течение родов Которая беременность __ роды ___ |Схватки начались ___________ Последняя менструация __________ |Воды отошли ________________ Первое шевеление плода _________ |Качество и количество вод __ D. Sp _______ D. Cr _________ |Полное открытие ____________ D. Tr _______________________ |Начало потуг _______________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ |Ребенок родился ____________ T. vera ________________________ |Первый _ дата _ час _ мин. _ Окружность живота см. __________ |Живой, мертвый, головкой, Высота дна матки см. ___________ |ягодицами, ножками Положение плода, позиция и вид _ |(подчеркнуть) ________________________________ |Пол __ масса (вес) _ рост __ Сердцебиение плода, место, число |Окружность головки _____ см, ударов _________________________ |груди __________________ см. Предлежащая часть ______________ |Второй _ дата _ час _ мин. _ Где находится __________________ |Живой, мертвый, головкой, Родовая деятельность ___________ |ягодицами, ножками Предполагаемый вес плода _______ |(подчеркнуть) Врач ___________________________ |Пол __ масса (вес) _ рост __ Акушерка _______________________ |Окружность головки _____ см, |груди __________________ см. Стр. 2 ф. N 096/у Профилактика гонобленореи новоро-|Психопрофилактическая подго- жденного произведена ___________ |товка, медикаментозное обез- ___________________________ (чем)|боливание: чем _____________ Оценка состояния новорожденного |____________________________ по шкале Апгар __________ баллов.|эффект полный, частичный, Послед выделился: самостоятельно,|без эффекта (подчеркнуть). отделен, удален рукою, применен |Продолжительность родов прием |Общая _______ I период _____ _____ через ___ час. __ мин. ___ |II период ___ III период ___ Детское место целое, под сомне-|Приняла ребенка (акушерка, нием ___________________________ |врач) ______________________ ________________________________ |____________________________ Оболочки все, под сомнением ____ |Послед осматривал __________ Пуповина: длина _____ см, обвитие|Дежурный врач ______________ вокруг ______ особенности _______|Акушерка ___________________ Кровопотеря в родах ______ мл. __|____________________________ АНАМНЕЗ |Течение и осложнения Общие заболевания _______________|настоящей беременности _________________________________|____________________________ _________________________________|____________________________ _________________________________|____________________________ _________________________________|____________________________ Здоровье мужа ___________________|____________________________ _________________________________|____________________________ Менструация: с _____ лет ________|____________________________ _________________________________|____________________________ Начало половой жизни с __ лет ___|____________________________ Гинекологические заболевания ____|____________________________ _________________________________|Состояние при поступлении _________________________________|Данные наружного осмотра: _________________________________|____________________________ Предыдущие беременности (даты ро-|____________________________ дов, абортов, осложнения, опера-|____________________________ тивные пособия, масса (вес) ново-|____________________________ рожденных) ______________________|____________________________ _________________________________|Сердце _____________________ _________________________________|____________________________ _________________________________|Пульс ______________________ _________________________________|АД на правой руке __________ _________________________________|левой ______________________ _________________________________|Органы дыхания _____________ _________________________________|____________________________ _________________________________|Органы пищеварения _________ _________________________________|____________________________ _________________________________|Мочевая система ____________ _________________________________|____________________________ Сколько детей живых _____________|Моча при кипячении _________ мертворожденных _________________|____________________________ умерло __________________________|Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 3 ф. N 096/у Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ +----------------------------------------------------------------+ | Дата, | Состояние | Примечание | | час | | | |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. N 096/у +----------------------------------------------------------------+ | Дата, | Состояние | Примечание | | час | | | |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| |---------+--------------------------------------+---------------| и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 096/у Вкладной лист N 2 к истории родов N ______ Родильницы _________________________ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА +------------------------------------------------------------------------------+ | | |Состояние |Высота | | Функция | | |Дата| Общее | молочных | дна |Лохии|---------------|Назначения| | | состояние | желез | матки | |мочевого|кишеч-| | | | | | | | пузыря | ника | | |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 096/e ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА +------------------------------------------------------------------------------+ | | |Состояние |Высота | | Функция | | |Дата| Общее | молочных | дна |Лохии|---------------|Назначения| | | состояние | желез | матки | |мочевого|кишеч-| | | | | | | | пузыря | ника | | |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| |----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 096/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Числа месяца | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | День | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | n | t |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в |у |в | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 120 | 41ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 110 | 40ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 100 | 39ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 90 | 38ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 80 | 37ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 70 | 36ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 60 | 35ё | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Состояние при выписке, переводе ____________________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г. Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г. пол дата дата ____________________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________ Переведен куда и когда _____________________________________________________ Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________ подпись подпись Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______ +-------------------------------------------------+ | | Мать | Отец | Ребенок | |--------------------+--------+---------+---------| |Группа крови | | | | |--------------------+--------+---------+---------| |Резус-принадлежность| | | | +-------------------------------------------------+ Фамилия, имя, отчество матери ________________________________ _____________________________________________ Возраст ________ Национальность ______________________ Профессия ______________ Брак зарегистрирован: да, нет Постоянное место жительства __________________________________ +-----------------------------------+ | |Число|Месяц|Год|Час.|Мин.| |Родился | | | | | | |---------+-----+-----+---+----+----| Приемный журнал N _________ |Поступил | | | | | | Палата ребенка N __________ |---------+-----+-----+---+----+----| Кровать ребенка N _________ |Выписан | | | | | | Палата матери N ___________ |---------+-----+-----+---+----+----| Кровать матери N __________ |Умер | | | | | | Ребенок переведен в палату |---------+-----+-----+---+----+----| ___________________________ |Переведен| | | | | | кровать N _________________ |---------+-----+-----+---+----+----| Дата перевода |Куда | | | | | | +-----------------------------------+ Наследственность со стороны матери ___________________________ _________________________________ отца _______________________ Гинекологический и акушерский анамнез Которая беременность ________________ которые роды ___________ Заболевания, осложнения во время беременности ________________ ______________________________________________________________ Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______ особенности течения, операции ________________________________ Безводный промежуток __________________________ характеристика околоплодных вод _____________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 097/у +----------------------------------------------------------------+ | |Родился|Доношен-| | | Окружность | Асфиксия | |Пол| живой,|ный, не-|Масса|Рост|------------+-------------------| | |мертвый|доношен-|(вес)| |головы груди|продолжит.| меры | | | | ный | | | | | оживл. | |---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар +----------------------------------------------------------------+ |Время| | | | | |Оценка| |после| Сердце- |Дыхание|Окраска кожи|Тонус мышц|Рефлексы| в | |рож- | биение | | | | |баллах| |дения| | | | | | | |-----+----------+-------+------------+----------+--------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Пороки развития ______________________________________________ Родовые травмы _______________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______ ______________________________________________________________ Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________ Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г. ______________ час. _________ мин. дата перевода Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________ _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___ ______________________________________________________________ Ребенка сдала акушерка _______________________________________ Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________ Диагноз предварительный ______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей \"...\" ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______ дата осмотра Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус) ______________________________________________ ______________________________________________________________ Кожные покровы _______________________________________________ ______________________________________________________________ Видимые слизистые ____________________________________________ ______________________________________________________________ Пуповинный остаток ___________________________________________ ______________________________________________________________ Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________ ______________________________________________________________ Форма грудной клетки _________________________________________ Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности __________________________________ ______________________________________________________________ Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________ ____________________________________________ пульс ___________ Нервная система ______________________________________________ ______________________________________________________________ Органы брюшной полости ______________________________________________________________ Отхождение мекония ___________________________________________ Мочеиспускание _______________________________________________ Наружные половые органы ______________________________________ Наличие ануса ________________________________________________ Состояние тазобедренных ______________________________________ суставов _____________________________________________________ Заключение и предварительный диагноз _________________________ ______________________________________________________________ Назначения и их обоснование __________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 097/у Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | Изменение состояния | | | | | | | | |День |Тем- | |------------------------| Актив- |Харак-| | Время |Состоя- | | |Дата|жиз- |пера-|Масса|наличие|слизистая|кожных| ность | тер |Мочеис- |отпаде- |ние пу- |Подпись| | | ни |тура |(вес)|присту-|---------|покро-| сосат. |стула |пускание| ния |повичной| | | | | | |пов ас-|глаз|рта | вов |рефлекса| | |пуповины| ранки | | | | | | |фиксии | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 1 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 2 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 3 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 4 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 5 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 6 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | |----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | У | | | | | | | | | | | | | | 7 |-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------| | | | В | | | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Противотуберкулезная вакцинация +------------------------------------------------------------------------------+ |Дата|День жизни|Доза|N серии вакцины|Срок годности|Реакция на прививку|Подпись| |----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 097/у Вкладной лист к \"Истории новорожденного N ...\" Фамилия, имя, отчество матери ___________________________ _________________________________________________________ Вскармливание новорожденного (учет в граммах) Вид докорма __________________________________________________ +----------------------------------------------------------------+ |День / | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |жизни/ |----------+----------+----------+----------+----------| | / |груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-| | /часы | ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм| | /корм- | | | | | | | | | | | | / ления | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| | Всего | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ продолжение +----------------------------------------------------------------+ |День / | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |жизни/ |----------+----------+----------+----------+----------| | / |груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-|груд-| до-| | /часы | ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм| ное |корм| | /корм- | | | | | | | | | | | | / ления | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| |В час. | | | | | | | | | | | |---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----| | Всего | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 6 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА +----------------------------------------------------------------+ | Дата |День жизни| Данные осмотра, обследования |Назначения| |-------+----------+----------------------------------+----------| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА +----------------------------------------------------------------+ | Дата |День жизни| Данные осмотра, обследования |Назначения| |-------+----------+----------------------------------+----------| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА +----------------------------------------------------------------+ | Дата |День жизни| Данные осмотра, обследования |Назначения| |-------+----------+----------------------------------+----------| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| |_______|__________|__________________________________|__________| Эпикриз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации участковому врачу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Передала ребенка______________(подпись мед. сестры) Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________ Справку о рождении ребенка получила __________________ (подпись матери) Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена. \"...\" __________________ 19 . . г. Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________ Код формы по ОКУД _____________________ Код учреждения по ОКПО _____________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 004/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____ +---------------------------------------------------------------------------+ | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | День болезни | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |День пребывания| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 | | в стационаре | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | П АД Тё |у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в| |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |140 200 41 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |120 175 40 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |100 150 39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 90 125 38 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 80 100 37 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 70 75 36 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 60 50 35 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Дыхание | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Вес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Выпито жидкос-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ти | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Суточное коли-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | чество мочи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Стул | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Ванна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------------------------------------+ продолжение +-------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | День болезни | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |День пребывания|16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |23 |24 |25 |26 |27 |28 |29 |30 |31 | | в стационаре | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | П АД Тё |у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в|у|в| |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |140 200 41 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |120 175 40 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |100 150 39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 90 125 38 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 80 100 37 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 70 75 36 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | 60 50 35 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Дыхание | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Вес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Выпито жидкос-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ти | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Суточное коли-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | чество мочи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Стул | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | Ванна | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 005/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД Группа крови больного ___________________________ Резус-принадлежность ____________________________ (каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы). +------------------------------------------------------------------------------+ | | |Показания| | | Паспорт трансфузионной среды | | | |к перели-| | |-----------------------------------------------| | N |Дата| ванию |Способ|К-во|транс-| груп- |резус-|N этикетки,|дата |фамилия| |п/п| |трансфу- |пере- | мл |фузи- | повая | при- |серия пре- |заго-|донора | | | | зионной |лива- | |онная |принад-| над- |парата, за-|товки| | | | | среды | ния | |среда | леж- | леж- |вод изгото-| | | | | | | | | | ность |ность | витель | | | |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| +------------------------------------------------------------------------------+ продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ | Пробы | | | |----------------------------------------|Реакции Тё, осложнения|Подпись врача | |индивидуальной совместим.| | (какие именно), к-во | (разборчиво) | |-------------------------|Биологическая | мочи и ее анализ | | | группа | резус | | | | |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Оборотная сторона ф. 005/у +------------------------------------------------------------------------------+ | | |Показания| | | Паспорт трансфузионной среды | | | |к перели-| | |-----------------------------------------------| | N |Дата| ванию |Способ|К-во|транс-| груп- |резус-|N этикетки,|дата |фамилия| |п/п| |трансфу- |пере- | мл |фузи- | повая | при- |серия пре- |заго-|донора | | | | зионной |лива- | |онная |принад-| над- |парата, за-|товки| | | | | среды | ния | |среда | леж- | леж- |вод изгото-| | | | | | | | | | ность |ность | витель | | | |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| |---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------| +------------------------------------------------------------------------------+ продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ | Пробы | | | |----------------------------------------|Реакции Тё, осложнения|Подпись врача | |индивидуальной совместим.| | (какие именно), к-во | (разборчиво) | |-------------------------|Биологическая | мочи и ее анализ | | | группа | резус | | | | |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| |------------+------------+--------------+----------------------+--------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 009/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители). Начат \"...\" ______________ 19 г. Окончен \"...\" _______________ 19 г. -------------------------------- <> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Регистрация переливания трансфузионных сред | |--------------------------------------------------------------------------------------------------| | N |Дата |Переливание|Фамилия, имя|Возраст|N карты |Группа|Показания| Трансфузионная среда | |п/п|пере-| первичное | и отчество |(детей |стацио- |крови |к перели-|-----------------------------| | |лива-| или | больного |до 1-го|нарного |и ре- | ванию | кровь |компоненты|гемодина-| | |ния | повторное | |года - |больного| зус- | |(группо-|и препара-|мические | | | | | | число | |фактор| | вая и | ты крови |препараты| | | | | | меся- | |боль- | | резус- |(групповая|(полиглю-| | | | | | цев, | | ного | | принад-| и резус- |кин, рео-| | | | | | дней) | | | |лежность|принадлеж-|полиглю- | | | | | | | | | | | ность |кин, же- | | | | | | | | | | | |латиноль)| |---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------| |---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------| |---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------| |---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Регистрация переливания трансфузионных сред | |--------------------------------------------------------------------------------------------------| | Трансфузионная среда | Доза | Паспорт флакона |Способ |Трансфу-|Ослож- |Подпись | |-------------------------------| перелитой |--------------------| пере- |зионные | нения | врача | |дезинтокси-| препараты для |трансфузи- |N этикетки |дата за-|ливания|реакции | после |(разбор-| | кационные | парентерального |онной среды| (серия |готовки | крови |(слабая,| пере- | чиво) | | (гемодез, | белкового питания | (мл) | препарата |(выпуска| |средняя,|ливания| | | полидез) |(гидролизат козеи- | |завод-изго-|препара-| |сильная)| | | | | на, гидролизин, | | товитель) | та) | | | | | | |аминопептид и т.д.)| | | | | | | | |-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------| | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | |-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------| |-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------| |-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------| |-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 008/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ записи оперативных вмешательств в стационаре за 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 008/у Операция N _______ +-------------------+ |Карта стационарного| Фамилия, имя, отчество больного ____ |больного N . . . . | ________________________________________ |Дата операции _____| Диагноз до операции ____________________ |\"...\" _______19..г.| _________________________________________|Хирург ____________| Диагноз после операции __________________|Ассистенты ________| _________________________________________|___________________| Обезболивание ___________________________|Наркотизатор ______| _________________________________________+-------------------+ Описание операции ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Исход операции _______________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 010/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи родов в стационаре Начат \"...\" ______________ 19 . . г. Окончен \"...\" _____________ 19. . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 18 страниц ф. N 010/у +------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | Психопрофи- | | | | | | | |Которая | лактическая |Осложнения | | Дата | | N | Фамилия, | Житель |беремен-| подготовка |беременных | |поступ-| N |истории| имя, | города, | ность, | к родам. | в родах. | | ления |п/п| родов | отчество |сельской |которые |Медикаментозное| Экстраге- | | | | | роженицы |местности| роды | обезболивание | нитальные | | | | | | | |родов (указать |заболевания| | | | | | | | чем) | | |-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------| |-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------| |-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------| |-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы ф. N 010/у +------------------------------------------------------------------------------+ | |Дата и |Сведения о новорожденном| | Кто | | | Операции, | время |------------------------| |принимал | | | пособия в | родов | родился |пол|масса|рост| В какое | роды | | | родах |(число,| живой, | |(вес)| |отделение | (врач, |Примечание| | (указать |месяц, | мертвый | | | |направлена|акушерка,| | | какие) | час, |(вписать)| | | | |подпись) | | | |минута)| | | | | | | | |-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------| | 9 | 10 | 11 |12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------| |-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------| |-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------| |-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 006/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета сбора ретроплацентарной крови за \"...\" ______________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 006/у +----------------------------------------------------------------+ | | | |Фамилия| |Количество | | | | | |членов | |-----------| | |Дата | N | Фамилия, имя, |бригады|Количес-|крови|сыво-|Приме-| |сбора|исто-| отчество |(врача,| тво | |ротки|чание | |крови| рии | роженицы |акушер-|пробирок| | | | | |родов| |ки, са-| | | | | | | | |нитар- | | | | | | | | | ки) | | | | | |-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------| |-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------| |-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------| |-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 102/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных Начат \"...\" ________________ 19 г. Окончен \"...\" _______________ 19 г. Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 102/у +------------------------------------------------------------------------------+ | | NN | Откуда | | | Дата | | При рождении | | |истории | ребенок | Фамилия, |Жительница|рожде- | | | |NN |родов и |поступил в | имя, | города, | ния | |-----------------| |п/п|истории | отделение | отчество | сельской |(число,|Пол|масса|рост|оценка| | |развития| и дата | матери |местности |месяц, | | | | по | | |новорож-|поступления| |(указать) | час., | | | |Апгар | | |денного | | | | мин.) | | | | | |---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------| |---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------| |---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------| |---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ | | Течение | | Исход | При выписке | | | | | периода | | | (переводе) | | | | | новорож- |Противо-|--------+-----------------|Отметка об |Примечание | |Ребенок| денного, |туберку-|выписан,|состояние| масса |уведомлении|(при пере- | | доно- | клини- | лезная |переве- | (общее | (вес) | детской |воде в др.,| |шенный,| ческий |вакцина-| ден | состоя- |ребенка|поликлиники|учреждения | |недоно-| диагноз | ция |(куда), | ние), | | о выписке | - показа- | |шенный |для детей,|произве-| умер, |состояние| | ребенка |ния; другие| | |родившихся| дена |указать | крови, | | (да, нет) | сведения | | | больными |да, нет | дату |пуповины,| | | | | |(заболев- | | | остатка | | | | | | шими) | | | и др. | | | | |-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------| | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------| |-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------| |-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------| |-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-2/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПРОТОКОЛ <> на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного). -------------------------------- <> - Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций. N Медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________ 1. Составлен лечебным учреждением __________________________ название ______________________________________________________________ и его местонахождение 2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________ +-+ +-+ +-+ 3. Возраст _____ 4. Пол: М _ |1|, Ж _ |2|_________________ +-+ +-+ +-+ 5. Адрес постоянного места жительства больного _______________ ______________________________________________________________ +-------+ 6. Диагноз__________________________________________ +-------+ +-+ ______________________________ 7. Стадия _________________ +-+ 8. Дата установления +---------------++-----------+ запущенности рака |-----+-----+---|+-----------+ |число|месяц|год| 9. Дата появления первых |-----+-----+---|+-----------+ признаков +---------------++-----------+ 10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания дата __________ в какое лечебное учреждение _______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования ______________________________________________ +-----------+ _____________________ в каком учреждении +-----------+ Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1) наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3) методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз; 5) проведенное лечение _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью ____________________________________ +-+ Дополнительные замечания _____________________+-+_________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Данные о разборе настоящего случая _______________________ а) наименование учреждения, где проведена конференция ____ ______________________________________________________________ б) дата конференции ___________ в) организационные выводы ________________________________ ______________________________________________________________ Подпись врача, составляющего протокол ______________ Подпись главного врача _____________________________ Дата составления протокола \"...\" _________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВЫПИСКА <> из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами) Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________ ______________________________________________________________ -------------------------------- <> - Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______ ______________________________________________________________ Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да - 1, Нет - 2. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________ ______________________________________________________________ Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ +-+ Национальность ______+-----+ +-+ +-----+ Дата рождения __________________________________ +-----------+ число, месяц, год +-----------+ Место работы _________________________________________________ Профессия ______________________________________ +-----------+ Адрес больного _________________________________ +-----------+ ______________________________________________________________ Дата поступления в стационар ___________________ +-----------+ число, месяц, год +-----------+ Дата выписки или смерти ________________________ +-----------+ число, месяц, год +-----------+ Длительность нахождения в стационаре _________________ +-----+ в днях +-----+ Дата начала специального лечения _______________________ +---+ +---+ Заключительный диагноз ______________________________+-------+ +-------+ ________________________________ Стадия __________________ +-+ Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, +-+ рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом - 5, только клинически - 6 _________________________________ +-+ +-+ Гистологическая структура опухоли ______________________ +---+ ________________________________________________________ +---+ Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ +-+ +-+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 1. Только хирургическое ______________________________________ дата операции, название и объем ______________________________________________________________ 2. Только лучевое ____________________________________________ методика, последовательность применения, доза, ______________________________________________________________ раздельно для различных видов облучения а) дистанционная гамматерапия _______________________________ ______________________________________________________________ б) рентгенотерапия __________________________________________ в) быстрые электроны ________________________________________ г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __ д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________ 3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого вида облучения) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ а) хирургическое и гамматерапия б) хирургическое и рентгенотерапия в) хирургическое и сочетанное лучевое 4. Только химиотерапевтическое _______________________________ только гормональное _______________________________________ 5. Комплексное лечение _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 6. Другие виды лечения _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ \"...\" ____________ 19 . . г. Подпись врача ____________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 011/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Лист основных показателей состояния больного _________________ находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _____________________ \"...\" ____________________ 19 г. ------------------------------------------------------------------------+ | Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| С|Состояние У. СТ. Т.| | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Р | | | | | | | | | | | | | | е |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| а м| | | | | | | | | | | | | | н е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| и р| | | | | | | | | | | | | | м о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| а п| | | | | | | | | | | | | | ц р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| и и| | | | | | | | | | | | | | о я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н т| | | | | | | | | | | | | | н и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ы я| | | | | | | | | | | | | | е |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | Л|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | ч|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| и| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ продолжение ------------------------------------------------------------------------+ | Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| С|Состояние У. СТ. Т.| | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Р | | | | | | | | | | | | | | е м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| а е| | | | | | | | | | | | | | н р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| и о| | | | | | | | | | | | | | м п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| а р| | | | | | | | | | | | | | ц и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| и я| | | | | | | | | | | | | | о т|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н и| | | | | | | | | | | | | | н я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ы | | | | | | | | | | | | | | е |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | Л|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | ч|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| и| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. 011/у ------------------------------------------------------------------------+ Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Л| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н| | | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Диурез | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Белок | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Ацетон | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| М| рН | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Гемоглобин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | РОЭ мм/час | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | лейкоциты | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | рН | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | О2 | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| К| | | | | | | | | | | | | | р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| о| | | | | | | | | | | | | | в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ь| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Ф| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| р| | | | | | | | | | | | | | м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ продолжение ------------------------------------------------------------------------+ Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Л| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н| | | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Диурез | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Белок | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Ацетон | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| М| рН | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Гемоглобин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | РОЭ мм/час | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | лейкоциты | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | рН | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | О2 | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| К| | | | | | | | | | | | | | р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| о| | | | | | | | | | | | | | в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ь| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Ф| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| р| | | | | | | | | | | | | | м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ У - удовлетворительно Ст. - средней тяжести Подпись врача ________ Подпись врача ________ Т. - тяжелое Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 012/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом _____________________ \"...\" ____________________ 19 г. день болезни ___________ ------------------------------------------------------------------------+ | Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| С|Состояние У. СТ. Т.| | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | Р |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е м| | | | | | | | | | | | | | а е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н р| ДФ | | | | | | | | | | | | | и о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м п| ЭИТ | | | | | | | | | | | | | а р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ц и| ЭКС | | | | | | | | | | | | | и я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| о т| Непр. массаж | | | | | | | | | | | | | н и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н я| ИВЛ | | | | | | | | | | | | | ы |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Л| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н| | | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ продолжение ------------------------------------------------------------------------+ | Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| С|Состояние У. СТ. Т.| | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | п|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | Р |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е м| | | | | | | | | | | | | | а е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н р| ДФ | | | | | | | | | | | | | и о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| м п| ЭИТ | | | | | | | | | | | | | а р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ц и| ЭКС | | | | | | | | | | | | | и я|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| о т| Непр. массаж | | | | | | | | | | | | | н и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н я| ИВЛ | | | | | | | | | | | | | ы |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Л| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н| | | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. 012/у ------------------------------------------------------------------------+ Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Л| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н| | | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Диурез | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Белок | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Ацетон | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| М| рН | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Гемоглобин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Гематокрит | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Лейкоциты | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | РОЭ мм/час | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |Время сверт. крови | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Протромбин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Фибриноген | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Холестерин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| К|Объем цирк. крови | | | | | | | | | | | | | р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| о| АЛТ | | | | | | | | | | | | | в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ь| АСТ | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | АДГ | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | КФ | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Калий | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Натрий | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Кальций | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Хлор | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | О2 | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | РО2 | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | рН | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Ф| РСО3 | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| р| РЕ | | | | | | | | | | | | | м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ продолжение ------------------------------------------------------------------------+ Часы | 8 |10 |12 |14 |16 |18 |20 |22 |24 | 2 | 4 | 6 | ------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Л| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| н| | | | | | | | | | | | | | и|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Диурез | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Белок | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Ацетон | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| М| рН | | | | | | | | | | | | | о|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ч| | | | | | | | | | | | | | а|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Гемоглобин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Гематокрит | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Лейкоциты | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | РОЭ мм/час | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |Время сверт. крови | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Протромбин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Фибриноген | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Холестерин | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| К|Объем цирк. крови | | | | | | | | | | | | | р|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| о| АЛТ | | | | | | | | | | | | | в|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| ь| АСТ | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | АДГ | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | КФ | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Сахар | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Калий | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Натрий | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Кальций | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | Хлор | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | О2 | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | РО2 | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | рН | | | | | | | | | | | | | |-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| Ф| РСО3 | | | | | | | | | | | | | е|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| р| РЕ | | | | | | | | | | | | | м|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| е| | | | | | | | | | | | | | н|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| т| | | | | | | | | | | | | | ы|-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------+ Подпись врача _____________ Подпись врача _____________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 013/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПРОТОКОЛ (карта) патологоанатомического исследования N _____ \". . .\" ________________ 19 . . г. Адрес учреждения, составившего протокол ____________________________________ Республика (обл., край) ____________________ Район (город) _________________ Больница _________________ отделение __________________ Карта больного N ___ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ 2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет). 4. Место жительства ________________________________________________________ __________________________________ 5. Профессия (до пенсии) ________________ 6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала заболевания. 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти _______________________________ год, мес., число, час. 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ___________________ год, мес., число, час. 11. Присутствовали на вскрытии: ____________________________________________ ____________________________________________________________________________ Коды: 12. Диагноз направившего учреждения ________________________________________ 13. Диагноз при поступлении ________________________________________________ 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ______________ ____________________________________________________________________________ 15. Заключительный диагноз и дата его установления ( основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 013/у 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать) Расхождение диагнозов по основному | Запоздалая диагностика заболеванию ______________________ | основного заболевания _________________ по осложнениям ___________________ | смертельного осложнения _______________ по сопутствующим заболеваниям ____ | Причины расхождения диагнозов +------------------------------------------------------------------------------+ |Объективные|Кратковременное|Недообследование|Переоценка| Редкость |Неправиль-| | трудности | пребывание | больного |данных об-|заболевания|ное оформ-| |диагностики| | |следования| | ление | | | | | | | диагноза | |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| |-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------| +------------------------------------------------------------------------------+ 19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N . . . . сделана следующая запись): Коды: __________________ I. а) __________________ б) __________________ в) __________________ II. 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз. Протокольная часть на _________ страницах прилагается. Фамилия патологоанатома __________________________ подпись Заведующий отделением ____________________________ подпись Заполняется под копирку в 3-х экземплярах ( первый - протокол, второй - подшивается к карте больного, третий - секционная карта). Стр. 3 ф. N 013/у Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____ от \" . . .\" _____________________ 19 . . г. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ +------------------------------------------------------------------------------+ | | | Вес органов | |Рост|Вес тела|----------------------------------------------------------------| | | |мозг|сердце|легкие|печень|селезенка|почки левая/правая| | | |----+--------+----+------+------+------+---------+------------------+----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Взято кусочков для патологоанатомического исследования _____________________ Изготовлено блоков _________________________________________________________ Взят материал для других методов исследования: _____________________________ Текст протокола Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются. Стр. 4 ф. 013/у Результаты гистологического исследования: Приложение на ______ листах. Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________ Дата обсуждения на конференции ___________________________ Фамилия патологоанатома ________________________________ Подпись ___________________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 014/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения НАПРАВЛЕНИЕ <> на патологогистологическое исследование \". . .\" ____________________________________ 19 . . г. _____ час. (дата и часы направления материала) -------------------------------- <> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __ 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________ 2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть). 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________ 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала, число объектов _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 8. Клинические данные ______________________________________________________ (продолжительность заболевания, проведенное лечение ____________________________________________________________________________ при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, ____________________________________________________________________________ отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, ____________________________________________________________________________ специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, ____________________________________________________________________________ соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней ____________________________________________________________________________ менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала ____________________________________________________________________________ кровотечения) 9. Клинический диагноз _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Фамилия лечащего врача ____________________ Подпись _________________ Оборотная сторона ф. N 014/у Патологогистологические исследования N __ <>. Дата и часы поступления _____ -------------------------------- <> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть. Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________ Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____ Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Код ________________________________________________________________________ Дата исследования \". . .\" ___________________ 19 . . г. Фамилия патологоанатома ____________________ подпись Фамилия лаборанта _____________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 015/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ регистрации поступления и выдачи трупов Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 015/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | |По чьему| Расписка | | | Дата | |Название отделения| Номер |Название |Дата выдачи|распоря-|родственни- | | N |посту-|Фамилия, имя,| данной больницы | карты |кладбища,| трупа или | жению |ков или лиц,| |п/п|пления| отчество | или больницы |стационар-|где будет|захоронения|выдан не| кому выдан | | |трупа | умершего | откуда поступил | ного |захоронен| больницей |вскрытый|труп для за-| | | | | труп | больного | умерший | | труп |ронения и N | | | | | | | | | | паспорта | |---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------| |---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------| |---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------| |---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 017/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ констатации биологической смерти Дата составления акта \". . .\" _________________ 19 . . г. Гражданина (ки) ______________________________________________ N медицинской карты __________________________________________ Наименование лечебного учреждения ____________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Комиссия в составе: заведующий реанимационным отделением _________________________ ______________________________________________________________ врач-реаниматолог ____________________________________________ врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________ ______________________________________________________________ констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________ ______________________________________________________________ в ______ час. ______ мин. (точное время). \". . .\" ________________ 19 . . г. Подписи: Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 018/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________ Возраст ___________________________________ серия ____________ Диагноз ______________________________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти поступления трупа __________________________ Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________ ______________________________________________________________ Номер акта вскрытия трупа ____________________________________ +----------------------------------------------------------------+ |Наименование|Кожа | Кости |Нервы|Фасция|Сухожи- |Хрящи |Полусус.| | взятых |(кв. | (кв. |(см) | (кв. |лия (см)|(см) | ко-во | | тканей | см) | см) | | см) | | | | |------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------| |Количество | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Результаты лабораторных исследований +----------------------------------------------------------------+ |Реакция | Бакпосев на |Билирубин| Группа |Резус-принадлежность| |Вассермана| микобактер. | | крови | | | | туберкулез | | | | |----------+-------------+---------+--------+--------------------| | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Бактериологические исследования +----------------------------------------------------------------+ | Кожа | Кости | Нервы | Фасция |Сухожилия| Хрящи | Кровь | |------+--------+--------+----------+---------+---------+--------| | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Заготовку производил _________________________________________ должность, фамилия Метод консервации тканей Замораживание при -70ёС в течение 24 час. Хранение при -30ёС. Лиофилизация. В пластмассе. Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина). Доза. Экспозиция. Дата. (нужное подчеркнуть) Отметка о разрешении для выдачи в клинику или анулировании всей серии тканей (крови). Подпись зав. лабораторией (или ответственного врача) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 019/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИЗВЕЩЕНИЕ о случае пересадки органа 1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________ ______________________________________________________________ 2. Пересаженный орган ________________________________________ 3. Дата пересадки ____________________________________________ 4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________ Медицинская карта стационарного больного N ___________________ пол _____ возраст ______ адрес _______________________________ ______________________________________________________________ 5. Результаты иммунологического типирования (группа крови, резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________ ______________________________________________________________ 6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____ ______________________________________________________________ 7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________ ______________________________________________________________ 8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________ пол ________________________ возраст _________________________ адрес ________________________________________________________ 9. Результаты иммунологического типирования донора ___________ ______________________________________________________________ 10. Развернутый клинический диагноз заболевания и непосредственная причина смерти донора ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 019/у 11. Время тепловой ишемии органа _____________________________ 12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в кровоток _________________________________________________ 13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 14. Применение в послеоперационном периоде \"подстраховочных\" средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата искусственного кровообращения и т.д.) ____________________ ______________________________________________________________ 15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.) ______________________________________________________________ 16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое внимание обратить на пересаженный орган) _________________ ______________________________________________________________ 19. Дополнительные сведения __________________________________ Руководитель учреждения _______________________ Руководитель группы хирургов, проводивших пересадку _______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 020/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПАСПОРТ на гомотрансплантант Наименование лаборатории консервации тканей __________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Наименование гомотрансплантанта ______________________________ ______________________________________________________________ N ______________________ серия ________________________ Дата заготовки _______________________________________________ Дата консервации _____________________________________________ Метод консервации Замораживание при -70ёС Хранение при -30ёС Лиофилизация \". . .\" ____________________ 19 . . г. в __________ час. Метод стерилизации ___________________________________________ Дата ___________________________ Подпись __________________________ (должность, фамилия) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Отрывной лист карты донора (труппа) N . . . . (остается у судмедэксперта) по журналу порядковый номер N . . . . Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________ ______________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи __________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти ____________________________________________ Дата и час поступления _______________________________________ +----------------------------------------------------------------+ | Взятие крови | Ткани, разрешенные к взятию | |----------------------------+-----------------------------------| | Дата, | Количество | | | | | час |------------------|наименование|количество|дата взятия| | |цельной|промывной | | | | |---------+-------+----------+------------+----------+-----------| | | | | | | | |---------+-------+----------+------------+----------+-----------| | | | | | | | |---------+-------+----------+------------+----------+-----------| | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Заключение о возможности изъятия тканей ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Карты донора (труппа) N . . . . по журналу порядковый N . . . . Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________ ______________________________________________________________ Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи __________________________________ ______________________________________________________________ Дата и час смерти ____________________________________________ Дата и час поступления _______________________________________ +----------------------------------------------------------------+ | Взятие крови | Ткани, разрешенные к взятию | |----------------------------+-----------------------------------| | Дата, | Количество | | | | | час |------------------|наименование|количество|дата взятия| | |цельной|промывной | | | | |---------+-------+----------+------------+----------+-----------| | | | | | | | |---------+-------+----------+------------+----------+-----------| | | | | | | | |---------+-------+----------+------------+----------+-----------| | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Дежурный врач ____________________ Дежурная мед. сестра ___________________ Анатомический диагноз ________________________________________ ______________________________________________________________ Заключение о возможности изъятия ______________________________________________________________ Судебный медицинский эксперт _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 022/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении Начат \". . .\" _________________ 19 г. Окончен \". . .\" _____________________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 022/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | |Место контейнера|Кто про-|Срок хранения|Куда | | Рас- | |NN |Фамилия, | Дата |Режим | NN | в хранилище |изводил |костного моз-|выдан| Дата |писка в| |п/п|инициалы |замора-|замора-|контей-|----------------|замора- |га в жидком |кост-|выдачи|получе-| | | донора |живания|живания| неров |бун-|кас-|гнездо|живание | азоте | ный | | нии | | | | | | |кер |сета| | | |мозг | | | |---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------| |---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------| |---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------| |---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 023/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации Начат \". . .\" _______ 19 г. Окончен \". . .\" ________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 023/у +----------------------------------------------------------------+ |NN | Фамилия, имя, |Группа| Резус- |Дата |N эти-|Консервиру-| |п/п| отчество донора |крови |принадлеж-|заго-|кетки |щий раствор| | | костного мозга | | ность |товки| | | |---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------| |---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------| |---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------| |---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +----------------------------------------------------------------+ | | | | |Фамилия | | | | |Количество| |Бакте- |врача, | | | | Объем |ядросодер-|Жизнеспособ-|риоло- |произво-| Куда | | |костно- | жащих |ность клеток| гиче- |дившего | выдан |Дата | |мозговой| клеток | (эозиновая | ский |заготов-|костный|выдачи| | взвеси | в млрд. | проба) | кон- |ку кост-| мозг | | | | | | троль | ного | | | | | | | | мозга | | | |--------+----------+------------+-------+--------+-------+------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |--------+----------+------------+-------+--------+-------+------| |--------+----------+------------+-------+--------+-------+------| |--------+----------+------------+-------+--------+-------+------| |--------+----------+------------+-------+--------+-------+------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 024/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга Начат \". . .\" _________________ 19 г. Окончен \". . .\" _____________________ 19 г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | Подготовка костного мозга к замораживанию | | | | | | | |------------------------------------------------------------| | | | | | | |охлаж-|N и дата| NN |объем |общее|жизне-|бакте-|фамилия | | |Фамилия,| |Резус-| | |дающий|заготов-|контей-|костно-|коли-| спо- |риоло-| врача, | | | имя, | | при- |Дата | | рас- |ки крови| неров |мозго- |чест-| соб- |гиче- |подгото-| |N|отчество|Группа| над- |заго-|N эти-| твор | (сыво- | | вой | во |ность | ский |вившего | | | донора |крови | леж- |товки|кетки | | ротки) | |взвеси |ядро-|клеток| кон- |костный | | | | |ность | | | | АВ (N) | | в | со- |(эози-|троль | мозг к | | | | | | | | | группы | |контей-|дер- |новая |кост- |замора- | | | | | | | | | | | нере |жащих|проба)| ного |живанию | | | | | | | | | | | | кле-| |мозга | | | | | | | | | | | | | ток | |перед | | | | | | | | | | | | | | |замо- | | | | | | | | | | | | | | |ражи- | | | | | | | | | | | | | | |ванием| | |-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------| |1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------| |-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------| |-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------| |-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Форма N 024/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | Размораживание | | | |Рас- | | |------------------------------------------------------------------| | | |пис- | | |Дата| NN |Объем костно-|Количество|Жизнеспособ-|Бакте-|Фамилия | | Дата | | ка | |Дата | |контей-| го мозга, |ядросодер-|ность клеток|риоло-| врача, |Куда |и время|Срок|лица,| |замо-| | неров |подготовлен- | жащих | (эозиновая |гиче- | прово- |выдан |(час., |год-|полу-| |ражи-| | |ного к транс-| клеток | проба) | ский |дившего |кост- | мин.) |но- |чив- | |вания| | | плантации и | в млрд. | | кон- |размора-| ный |выдачи |сти |шего | | | | | количество | | |троль |живание |мозг | | |кост-| | | | | флаконов | | | |костного| | | | ный | | | | | | | | | мозга | | | |мозг | |-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----| | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | |-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----| |-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----| |-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----| |-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 033/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения АКТ об изъятии почки у труппа для трансплантации Дата \". . .\" ________________ 19 . . г. 1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по распоряжению __________________________________ ______________________________________________________________ (указать должность, фамилию, имя, отчество) 2. Производил изъятие почки хирург ___________________________ (указать фамилию, ______________________________________________________________ имя, отчество) ______________________________________________________________ (учреждение) 3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. При изъятии почки присутствовали: _________________________ - судебно-медицинский эксперт _____________________________ - реаниматолог ____________________________________________ 5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации ______________________________________________________________ 6. Время начала изъятия почки ________________________________ 7. Время окончания изъятия почки _____________________________ Подписи: Реаниматолог Судебно-медицинский эксперт Врач-хирург Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 034/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________ _________________ число _________ месяц _______________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ Объем костномозговой взвеси __________________________________ Консервирующий раствор _______________________________________ N ____________________________________________________________ Врач ______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 041/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания Название учреждения, подготовившего костный мозг к трансплантации _______________________________________________ ______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г. Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________ Донор ________________________________________________________ N __________________________________________________ Стерильно Объем костномозговой взвеси __________________________________ Количество ядросодержащих клеток _____________________________ Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________ Ограждающий раствор __________________________________________ Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________ Врач ____________________ Примечание: Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить: 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга; 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови больного; 4) произвести биологическую пробу. Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно (или внутрикостно). Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N . . . . по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от \". . .\" ____________________ 19 . . г. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. Л ______________________________________________________________ И должность, Ф., И., О. Н Созданная приказом ___________________________________________ И (орган здравоохранения) Я N _______ от \". . .\" _____________ 19 . . г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ О ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т число, месяц, год Р ______________________________________________________________ Ы медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В ______________________________________________________________ А N, наименование учреждения Краткий анамнез: _____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Психический статус ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N . . . . по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным от \". . .\" ____________________ 19 . . г. (направляется в исполком местных Советов народных депутатов или в участковую избирательную комиссию по месту жительства) Врачебная комиссия в составе: Председателя _________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________ должность, Ф., И., О. ______________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Созданная приказом ___________________________________________ (орган здравоохранения) от \". . .\" _____________ 19 . . г. Освидетельствовала гр. _______________________________________ (Ф., И., О.) ______________________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Проживающего по адресу: ______________________________________ ______________________________________________________________ Заключение: Гр. ______________________________________________ (Ф., И., О.) по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в ______________________________________________________________ (наименование выборов) М. П. Председатель комиссии __________________ (подпись) Члены комиссии _________________________ (подпись) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из стационара 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________ ______________________________________________________________ Муж. Дата рождения _________________________________ Пол _____ год, месяц, число Жен. 2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________ ___________________________________ |7. Исход заболевания Житель (подчеркнуть): города - 1, | (подчеркнуть): села - 2 | 1) выписан - 1 3. Кем направлен больной | 2) умер - 2 ___________________________________ | 3) переведен - 3 ___________________________________ |7 а. Дата выписки, смерти ___________________________________ |19 . . г. _________ месяц Отделение _________________________ |_______ число ______ час. Профиль коек ______________________ |_________________________ 4. Доставлен в стационар по |7 б. Проведено дней _____ экстренным показаниям (подчеркнуть):|_________________________ да - 1, нет - 2 |8. Диагноз, направившего 5. Через сколько часов после | учреждения ___________ заболевания (получения травмы) |_________________________ (подчеркнуть): |_________________________ 1) в первые 6 часов - 1 |9. Госпитализирован в 2) 7-24 час. - 2 | данном году по поводу 3) позднее 24-х час. - 3 | данного заболевания: 6. Дата поступления в стац. | впервые - 1 19 . . г. __________________ месяц | повторно - 2 _____________ число _________ час. | Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 066/у 10. Диагноз стационара +----------------------------------------------------------------+ | Основной |Осложнения|Сопутствующие| | | | | заболевания | | |------------------------+----------+-------------+--------------| |Клинический | | | | | |заключительный | | | --------+ | | | | | 10 а | |------------------------+----------+-------------+--------------| |Патологоанато- | | | | | |мический | | | --------+ | | | | | 10 б | +----------------------------------------------------------------+ 11. В случае смерти (указать причину): I. Непосредственная причина смерти а) _________________ (заболевание или осложнение ____________________ основного заболевания) Заболевание, вызвавшее или б) _________________ обусловившее непосредственную причину смерти: Основное заболевание указывается в) _________________ последним II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти. 12. Хирургические операции +----------------------------------------------------------------+ |Дата,час| Название операции | Осложнения | | | | а | б | | |--------+-----------------------+----------------------+--------| | | | | | |--------+-----------------------+----------------------| 11 а | | | | | | |--------+-----------------------+----------------------+--------| | | | | | |--------+-----------------------+----------------------| 11 б | | | | | | |--------+-----------------------+----------------------+--------| | | | | | |--------+-----------------------+----------------------| | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ 13. Обследован на RW \". . .\" 19 . . г. Результат __________ 14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2 Подпись ___________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________ +-------------+ +-------------+ 24. Исход заболевания: 1. Код стационара | | | | 14. Дата предыдущей выписки | | | | выздоровление +-------------+ из псих. (нарколог.) +-------------+ (выраженное 2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1 карты +----------------------+ улучшение - 2 | | | | | | 15. Госпитализирован: без изменений - 3 +----------------------+ впервые в жизни - 1 ухудшение - 4 3. Медицинская карта стационар- повторно - 2 смерть - 5 ного больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти: +----------------------+ непосредственно | | | | | | 16. Поступление: от психического +----------------------+ первичное в данный стац. - 1 заболевания - 1 повторное в данный стац. - 2 соматич. заболева- 4. Отделение N +--------+ ния (включая инфек- | | | 17. Кем направлен: ционное) - 2 +--------+ психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3 5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного +-------------+ деж. психиатром по городу - 2 случая - 4 | | | | прочие - 3 прочие - 5 +-------------+ 26. Трудоспособность дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без 6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1 +-------------+ переведен из псих. стац. - 2 По психическому | | | | переведен из стац. другого состоянию - +-------------+ профиля - 3 ограничена - 2 дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3 7. Место жительства (код области, полностью (стойко района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4 +-----------------------------+ лечение - 1 По др. причинам - | | | | | | | | | | | лечение социально опасного ограничена, +-----------------------------+ больного - 2 снижена, утрачена - 5 8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию 9. Дата рождения +--------+ военная - 5 при выписке: | | | трудовая - 6 +---+ +--------+ Экспертиза наркологическая - группа | | мес. год для направления в ЛТП - 7 +---+ 10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4 число законченных +--------+ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5 классов средней | | | 28. Выбыл: домой - 1 школы +--------+ 20. Длительность +-------------+ в другой психиатр. не учился - 12 заболевания | | | | стационар - 2 школа для умственно (к моменту +-------------+ в др. стационар отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3 среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4 незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5 высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец прочие - 17 _______________________________________ года - 6 11. Источник средств прочие - 7 существования +--------------+ 29. Число дней Работа - физический Код диагноза | | | | | | внутрибольничных труд - 1 +--------------+ отпусков умственный труд без +--------------------------+ снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз | | | | со снижением квалиф. - 3 _______________________________________ +--------------------------+ На иждивении _______________________________________ в данном в пре- число государства - пенсия году дыдущие отпусков по возрасту - 4 +--------------+ годы пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза | | | | | | стипендия - 6 +--------------+ Подпись зав. отделением прочие - 7 _______________________________________ ___________________________ На иждивении отд. лиц - 8 Инструкцию о порядке 12. Год взятия на учет +------+ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см. психоневрологическим | | | заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте. (нарколог.) учрежд. +------+ ___________________________ 13. Число предыдущих +------+ +--------------+ Для типографии! госпитализаций | | | Код диагноза | | | | | | при изготовлении документа +------+ +--------------+ формат А4 Оборотная сторона ф. N 066-1/у +----------------------------+ А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) | | | | | | +----------------------------+ Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________ нет - 2 _______________________________________ ____________________________ _______________________________________ ____________________________ _______________________________________ ____________________________ Код по МКБ +------------------+ | | | | | +------------------+ Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________ Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________ ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ 1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код. Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших. Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г. 2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором территорий по месту прописки больного. 3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах 12-16. 4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей госпитализации. 5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары (отделения). 6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара, госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная. 7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение, экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение. 8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке. 9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается нарушению трудоспособности по психическому заболеванию. 10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 (\"не выбыл на конец года\"), в п. 6 (\"дата выбытия\") проставляется 31 декабря текущего года. 11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию. 12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом. Примечание. При ручной разработке карты: а) заполняется п. А (проведено койко-дней); б) в п. 7 вместо кода территории вписывается \"город\" или \"село\" в зависимости от прописки больного. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 007/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара _____________________________________________ наименование отделения, профиля коек +------------------------------------------------------------------------------+ | | | | |Движение больных за истекшие сутки| | | | | |----------------------------------| | | | | | | Поступило больных | | | |Фактически| | | (без переведенных | | | |развернуто| |Состояло| внутри больницы) | | | | коек, |В том числе|больных |-------------------------| | | Код | включая | коек, | на | | Из них | | | | койки, | свернутых | начало | |------------------| | | |свернутые | на ремонт |истекших| |Сельских| Детей в | | | |на ремонт | | суток |Всего | жителей|возрасте | | | | | | | | |до 14 лет| | | | | | | | | включи- | | | | | | | | | тельно | |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |Всего | | | | | | | | |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |в том числе| | | | | | | | |по койкам | | | | | | | | |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| |------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------| +------------------------------------------------------------------------------+ продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ | Движение больных за истекшие сутки | На начало текущего дня | |-------------------------------------+----------------------------------------| | Переведено | Выписано больных |Состоит больных | |Свободных мест | | больных внутри |--------------------+----------------| |---------------| | больницы |Всего|В т.ч. |Умерло|Всего| В т.ч. |Состоит|Мужских|Женских| |----------------| |переве-| | | сельских |матерей| | | |Из дру-|В другие| |денных | | | жителей | при | | | | гих |отделе- | | в | | | |больных| | | |отделе-| ния | |другие | | | | детях | | | | ний | | |стацио-| | | | | | | | | | | нары | | | | | | | |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| |-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------| +------------------------------------------------------------------------------+ Подпись сестры ___________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 007/у СПИСОК БОЛЬНЫХ +------------------------------------------------------------------------------+ |Фамилия, И., О. поступивших|Фамилия, И., О. переведенных| Фамилия, И., О. | | | из других отделений | выписанных | |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| |---------------------------+----------------------------+---------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ |Фамилия, И., О. переведенных | |Фамилия, И., О. больных,| |-----------------------------| Фамилия, И., О. |находящихся во временном | |в другие отделения| в другие | умерших | отпуске <> | | данной больницы |стационары| | | |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| |------------------+----------+----------------------+-------------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ -------------------------------- <> - Для психически больных и больных туберкулезом. Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения. По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом. Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений. В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения. Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами. В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня. Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5+6+9-10-11-13=гр. 14. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 016/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек _________________ (вписать название) за 19 . . г. +------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | За отчетный период | | | | | |------------------------| | |Число коек в пределах| Средне- |Состояло| поступило больных | | |сметы фактически раз-|месячных |больных |------------------------| | |вернутых + свернутых |(годовых)| на |всего|сельских| Детей в | | | на ремонт на конец | коек | начало | |жителей |возрасте | | | отчетного периода | |отчетно-| | |до 14 лет| | | | | го | | | включи- | | | | |периода | | | тельно | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Январь | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Февраль | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Март | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Апрель | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Май | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Июнь | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |За полугодие| | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Июль | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Август | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Сентябрь | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Октябрь | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Ноябрь | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |Декабрь | | | | | | | |------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------| |За год | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ продолжение +------------------------------------------------------------------------------+ | За отчетный период | | | | | | |------------------------------------| | | | | | | Переведено | Выписано | |Состояло|Прове-|В т.ч.|Число |Кроме того,| |больных внутри | больных | |больных | дено |сель- |койко-|проведено | | больницы |-------------| |на конец|боль- |скими | дней |койко-дней | |---------------|всего|в т.ч. | |отчетно-| ными |жите- |закры-| матерями | |из дру-|в дру- | |переве-|Умерло| го |койко-| лями | тия |при больных| | гих | гие | |дено в | |периода | дней | | | детях | |отделе-|отделе-| |другие | | | | | | | | ний | ния | |стацио-| | | | | | | | | | | нары | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | |-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------| | | | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Подпись ____________________ 1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7. 2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год - среднегодовое число коек. 3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12. 4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по ф. N 7. 5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7. 6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______ или код Фамилия, имя, отчество ___________________________ домашний ___________ Телефон М служебный __________ Пол ___ Дата рождения ____________________________ Ж число, месяц, год Адрес больного: область ________________________ населенный пункт _____________ район __________________________ улица (переулок) _____________ дом N _________ корпус __________ кв. N _______________________ Место службы, работы ____________________________________ отделение, цех ______ наименование и характер производства Профессия, должность ________________________ иждивенец _______________________ Взят на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы +---------------------------------+ +-------------------------------------+ | Дата |По поводу| Дата |Причина| |Дата|Новый адрес (новое место работы)| |взятия | |снятия |снятия | | | | |на учет| |с учета| | | | | |-------+---------+-------+-------| |----+--------------------------------| |-------+---------+-------+-------| |----+--------------------------------| |-------+---------+-------+-------| |----+--------------------------------| |-------+---------+-------+-------| |----+--------------------------------| +-------+---------+-------+-------| |----+--------------------------------| Для типографии! |-------| |----+--------------------------------| при изготовлении документа|-------| |----+--------------------------------| формат А5 Стр. 2 ф. N 025/у +------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов | |(число,| | |месяц, |----------------------------------------------------------------------| | год) |Заключительные (уточненные)| Впервые установленные |Подпись врача | | обра- | диагнозы | диагнозы (отметить +) |(фамилию писать| | щения | | | разборчиво) | |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| |-------+---------------------------+--------------------------+---------------| Стр. 3, 4 ф. N 25/у +------------------------------------------------------------------------------+ |Дата |Амбулаторн.,| Жалобы больного, объективные данные, |Назначения и от-| |посе-| на дому |течение и диагноз болезни, подписи врачей| метки о выдаче | |щения|(вписать) | и консультантов | листка нетрудо-| | | | | способности | |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| Стр. 5, 6 ф. N 25/у Вкладной лист к медицинской карте N . . . . амбулаторного больного +------------------------------------------------------------------------------+ |Дата |Амбулаторн.,| Жалобы больного, объективные данные, |Назначения и от-| |посе-| на дому |течение и диагноз болезни, подписи врачей| метки о выдаче | |щения|(вписать) | и консультантов | листка нетрудо-| | | | | способности | |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| |-----+------------+------------------------------------------+----------------| Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВКЛАДНОЙ ЛИСТ на подростка к медицинской карте амбулаторного больного +---------------+ Дата заполнения карты ___________ 19 . . г. | | +---------------+ +-------+ N или код | Юноша | (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________ |Девушка| год, месяц, число +-------+ Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ Адрес подростка _______________________________________________________________ Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________ Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________ Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________ _______________________________________________________________________________ Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______________________________________________________________________________ Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________ Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________ Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________ Для типографии! ____________________________________________________ при изготовлении документа ____________________________________________________ формат А5 Стр. 2 ф. N 025-1/у Данные медицинских обследований +------------------------------------------------------------------------------+ | |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование| |---------------------------+----------------+----------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Вес | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Рост стоя | | | | | |----------------+----------------+----------------| | сидя | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Окружность вдох | | | | |грудной клетки |----------------+----------------+----------------| | выдох | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Половое развитие | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |РА, МА, МЕ | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Физические недостатки | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Субъективные жалобы | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Кожа, подкожная клетчатка и| | | | |слизистые | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Костно-мышечная система | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 3 ф. N 025-1/у +------------------------------------------------------------------------------+ | |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование| |---------------------------+----------------+----------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Лимфатические железы | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Полость рта | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Органы пищеварения | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Органы дыхания | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Органы кровообращения (кро-| | | | |вяное давление) | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 4 ф. N 025-1/у +------------------------------------------------------------------------------+ | |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование| |---------------------------+----------------+----------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Мочеполовые органы | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Эндокринная система | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Нервная система | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Психика | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Органы зрения | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Верхние дыхательные пути| | | | |и органы слуха | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 5 ф. N 025-1/у +------------------------------------------------------------------------------+ | |1-е обследование|2-е обследование|3-е обследование| |---------------------------+----------------+----------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Данные флюорографии и рент-| | | | |гена | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Реакция Пирке | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Реакция Манту | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Лабораторные исследования | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Диагноз | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Допущен к занятиям по физ-| | | | |культуре (группа) | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Назначения врача | | | | |---------------------------+----------------+----------------+----------------| |Подпись врача | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 6 ф. N 025-1/у ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий) (Со времени составления настоящей карты) +------------------------------------------------------------------------------+ | | Дата | | Название мероприятий |-----------------------------------------------| | | назначения | выполнения | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |1-е обследование | | | | | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |2-е обследование | | | | | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |3-е обследование | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-3/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________ студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения _________________________________________________________________ Полное название учебного заведения ______________________________ Факультет ____________________ специальность ____________________ Курс __________________________ группа __________________________ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ ________________________________________ пол ____________________ Дата рождения (год, месяц) ______________________________________ Национальность __________________________________________________ Адрес настоящего места жительства _______________________________ _________________________________________________________________ Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность - подчеркнуть) ____________________________________________________ _________________________________________________________________ (указать город, область) Взят на диспансерное наблюдение +----------------------------------------------------------------+ | Дата | |Дата | | |взятия | По поводу |снятия | Причина снятия | |на учет| |с учета| | |-------+--------------------------+-------+---------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |-------+--------------------------+-------+---------------------| |-------+--------------------------+-------+---------------------| |-------+--------------------------+-------+---------------------| |-------+--------------------------+-------+---------------------| |-------+--------------------------+-------+---------------------| |-------+--------------------------+-------+---------------------| |-------+--------------------------+-------+---------------------| +----------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 025-3/у Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией, алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями - вписать _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перенесенные острые и хронические заболевания: туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть) Заболевания органов дыхания _____________________________________ _________________________________________________________________ Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания органов пищеварения _________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________ _________________________________________________________________ Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________ _________________________________________________________________ Другие заболевания ______________________________________________ _________________________________________________________________ (Вписать, указать возраст) ______________________________________ Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма головы - подчеркнуть ____________________________________________ указать возраст _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ |Число,| Заключительные | Впервые |Подпись врача| |месяц | (уточненные) |установленный| (разборчиво)| |и год | диагнозы | диагноз | | |обра- | |(отметить +) | | |щения | | | | |------+-----------------------------+-------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| |------+-----------------------------+-------------+-------------| +----------------------------------------------------------------+ Стационарное лечение (со времени составления настоящей карты) +----------------------------------------------------------------+ |Число,| Диагноз при | Диагноз | Хирургическое вмеша- |Число | |месяц | направлении |при выписке|тельство, было, не было|дней в | |и год | в стационар | | (подчеркнуть), |стацио-| |госпи-| | | название операции | наре | |тали- | | | | | |зации | | | | | |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| |------+-------------+-----------+-----------------------+-------| +----------------------------------------------------------------+ Стр. 4 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров +----------------------------------------------------------------+ | Данные | | | | обследования| | | |Соматометрические | | | |и физиометрические | | | |данные | | | |---------------------------------+---------------+--------------| |Рост стоя | | | |---------------------------------+---------------+--------------| |Вес | | | |---------------------------------+---------------+--------------| | | вдох | | | |Окружность |------------------+---------------+--------------| |грудной | выход | | | |клетки |------------------+---------------+--------------| | | пауза | | | |---------------------------------+---------------+--------------| |Экскурсия грудной клетки | | | |---------------------------------+---------------+--------------| |Спирометрия | | | |---------------------------------+---------------+--------------| | | правая кисть | | | | |------------------+---------------+--------------| |Динамометрия | левая кисть | | | | |------------------+---------------+--------------| | | становая | | | |---------------------------------+---------------+--------------| |Половое развитие (указать формулу| | | |- Ме, Ма, Р, А и стадию) | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 5 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | | |-----------------------+-------------------------| Примечание | | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров +----------------------------------------------------------------+ | | Даты | | | | С|По органам обследования|-----------------+----------------| | п|и системам | | | | е|-------------------------+-----------------+----------------| | ц|Жалобы | | | | и|-------------------------+-----------------+----------------| | а|Кожа и слизистые | | | | л|-------------------------+-----------------+----------------| | и|Жироотложение (пониженное| | | | с|умеренное, хорошее) | | | | т|-------------------------+-----------------+----------------| | ы|Мускулатура развито | | | | |слабо, умеренно, хорошо | | | | |-------------------------+-----------------+----------------| | |Позвоночник (норма, | | | | |сколиоз, лордоз, кифоз) | | | | |-------------------------+-----------------+----------------| | |Осанка (нормальная, | | | | |выпрямленная, | | | | |сутуловатая, | | | | |сколиотическая, | | | | |лордотическая, | | | | |кифотическая) | | | | |-------------------------+-----------------+----------------| | Т|Стопа (нормальная, | | | | е|уплощенная, плоская) | | | | р|-------------------------+-----------------+----------------| | а|Органы дыхания | | | | п|-------------------------+-----------------+----------------| | е|Органы кровообращения | | | | в|------------------------------------------------------------| | т|Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, | | |коническая, патологическая. | | |------------------------------------------------------------| | |Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 7 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | Примечание | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров +----------------------------------------------------------------+ |Специа- | Даты | | | |лист |По органам обследования|--------------+--------------| | |и системам | | | |--------+-------------------------------------------------------| | | Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд | |--------+-------------------------------------------------------| | |Пульс | | | |В покое |-------------------------+--------------+--------------| | |А.Д. | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| |Первая |Пульс | | | |минута |-------------------------+--------------+--------------| | |А.Д. | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| |Вторая |Пульс | | | |минута |-------------------------+--------------+--------------| | |А.Д. | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| |Третья |Пульс | | | |минута |-------------------------+--------------+--------------| | |А.Д. | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| | |Органы пищеварения | | | | |-------------------------+--------------+--------------| | |Органы выделения | | | | |-------------------------+--------------+--------------| |Терапевт|Лабораторные анализы | | | | |Кровь | | | | |Моча | | | | |-------------------------+--------------+--------------| | |Диагноз, рекомендации,| | | | |подпись | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 9 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | | |-----------------------+-------------------------| Примечание | | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| и т.д. до конца страницы Стр. 10 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров +----------------------------------------------------------------+ |Специа- | Даты | | | |лист |По органам обследования|--------------+--------------| | |и системам | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| | Н|Жалобы | | | | е|-------------------------+--------------+--------------| | в|Анамнез | | | | р|-------------------------+--------------+--------------| | о|Объективные данные | | | | п|-------------------------+--------------+--------------| | а|Диагноз | | | | т|-------------------------+--------------+--------------| | о|Рекомендации | | | | л|-------------------------+--------------+--------------| | о|Подпись врача | | | | г| | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| | |Жалобы | | | | |-------------------------+--------------+--------------| | |Анамнез | | | | Х|-------------------------+--------------+--------------| | и|Дефекты развития костно- | | | | р|мышечной системы и | | | | у|суставов | | | | р|-------------------------+--------------+--------------| | г|Диагноз | | | | |-------------------------+--------------+--------------| | |Рекомендации | | | | |-------------------------+--------------+--------------| | |Подпись врача | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 11 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | | |-----------------------+-------------------------| Примечание | | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| | | | | |-----------------------+-------------------------+--------------| и т.д. до конца страницы Стр. 12 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров +----------------------------------------------------------------+ |Специа-| Даты | | | |лист |По органам обследования | | | | |и системам |--------------+--------------| | | | 1 | 2 | |-------+--------------------------+--------------+--------------| | |Жалобы | | | | |--------------------------+--------------+--------------| | |Цветоощущение | | | | |--------------------------+--------------+--------------| | | О |Правого глаза без| | | | О| с з|коррекции | | | | ф| т р|------------------+--------------+--------------| | т| р е|с коррекцией | | | | а| о н|------------------+--------------+--------------| | л| т и|левого глаза без| | | | ь| а я|коррекции | | | | м| |------------------+--------------+--------------| | о| |с коррекцией | | | | л|--------------------------+--------------+--------------| | о|Рефракция | | | | г|--------------------------+--------------+--------------| | |Диагноз | | | | |--------------------------+--------------+--------------| | |Рекомендации | | | | |--------------------------+--------------+--------------| | |Подпись врача | | | |-------+--------------------------+--------------+--------------| | О|Жалобы | | | | т|--------------------------+--------------+--------------| | о|Данные осмотра ЛОР-органов| | | | л|--------------------------+--------------+--------------| | а|Острота слуха |справа | | | | р|на шепотную |----------+--------------+--------------| | и|речь |слева | | | | н|--------------------------+--------------+--------------| | г|Диагноз | | | | о|--------------------------+--------------+--------------| | л|Рекомендации | | | | о|--------------------------+--------------+--------------| | г|Подпись врача | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 13 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | Примечание | |-------------------+----------------------+---------------------| | 3 | 4 | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| и т.д. до конца страницы Стр. 14 ф. N 025-3/у Данные профилактических осмотров +----------------------------------------------------------------+ |Специа- | Даты | | | |лист | обследования| | | | |По органам |--------------+--------------| | |и системам | 1 | 2 | |--------+-------------------------+-----------------------------| | |Состояние слизистой по-| | | |лости рта, языка и лимфа-| | | |тических узлов подчелюст-| | | |ного треугольника | | | |-------------------------+-----------------------------| | С| | | | | т|Диагноз |--------------+--------------| | о| | | | | м|-------------------------+--------------+--------------| | а| | | | | т|Рекомендации |--------------+--------------| | о| | | | | л|-------------------------+--------------+--------------| | о| | | | | г|Подпись врача |--------------+--------------| | | | | | | |-------------------------+--------------+--------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------+-------------------------+--------------+--------------| | Д с| | | | | р п|Диагноз |--------------+--------------| | у е| | | | | г ц|-------------------------+--------------+--------------| | и и| | | | | е а|Рекомендации |--------------+--------------| | л| | | | | и|-------------------------+--------------+--------------| | с| | | | | т|Подпись врача | | | | ы| | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 15 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | Примечание | |-------------------+----------------------+---------------------| | 3 | 4 | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 16 ф. N 025-3/у Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э; +----------------------------------------------------------------+ | | 9 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 8 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 7 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 6 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 5 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 4 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 3 | | | | | | | | | Д |------+------+------+------+------+------+------+------| | А | 2 | | | | | | | | | Т |------+------+------+------+------+------+------+------| | Ы | 1 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | | О |------+------+------+------+------+------+------+------| | С | 1 | | | | | | | | | М |------+------+------+------+------+------+------+------| | О | 2 | | | | | | | | | Т |------+------+------+------+------+------+------+------| | Р | 3 | | | | | | | | | А |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 4 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 5 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 6 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 7 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 8 | | | | | | | | | |------+------+------+------+------+------+------+------| | | 9 | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 17 ф. N 025-3/у коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл. +----------------------------------------------------------------+ | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | |--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 18 ф. N 025-3/у Итоговая оценка состояния здоровья +----------------------------------------------------------------+ |Даты обследования | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Физическое развитие (среднее,| | | |выше среднего, высокое, ниже| | | |среднего, низкое) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Физкультурная группа (основная| | | |подготовительная, специальная) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Состояние здоровья (здоров, име-| | | |ет функциональные отклонения -| | | |указать какие, болен - указать| | | |диагноз) | | | |--------------------------------+---------------+---------------| |Назначения и рекомендации, их| | | |выполнение | | | |Подпись врача | | | +----------------------------------------------------------------+ Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть Указать причину академического отпуска _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 19 ф. N 025-3/у +----------------------------------------------------------------+ | | | Примечание | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | |-------------------+----------------------+---------------------| | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 20 ф. N 025-3/у ФЛЮОРОГРАФИЯ +----------------------------------------------------------------+ | Даты | Результаты | |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Данные рентгенологического обследования +----------------------------------------------------------------+ | Даты | Обследование | Результаты | | | какого органа | | |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| |------------------+------------------------+--------------------| +----------------------------------------------------------------+ Стр. 21 ф. N 025-3/у Вакцинация и ревакцинация +----------------------------------------------------------------+ | | I | II | III |Ревакцина-| | | | | | ция | | Вакцинация |---------+---------+---------+----------| | | дата | дата | дата | дата | | | серия | серия | серия | серия | | | доза | доза | доза | доза | |-----------------------+---------+---------+---------+----------| | |1 | | | | | | |--------------+---------+---------+---------+----------| | И |2 | | | | | | н |--------------+---------+---------+---------+----------| | ф |3 | | | | | | е |--------------+---------+---------+---------+----------| | к |4 | | | | | | ц |--------------+---------+---------+---------+----------| | и |5 | | | | | | и | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Вакцинация по эпидпоказаниям +----------------------------------------------------------------+ | | I | II | III |Ревакцина-| | | | | | ция | | Вакцинация |---------+---------+---------+----------| | | дата | дата | дата | дата | | | серия | серия | серия | серия | | | доза | доза | доза | доза | |-----------------------+---------+---------+---------+----------| | |1 | | | | | | |--------------+---------+---------+---------+----------| | И |2 | | | | | | н |--------------+---------+---------+---------+----------| | ф |3 | | | | | | е |--------------+---------+---------+---------+----------| | к |4 | | | | | | ц |--------------+---------+---------+---------+----------| | и |5 | | | | | | и | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 22-26 ф. N 025-3/у Текущие наблюдения +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Жалобы больного, | Диагноз и |Отметки о выдаче| | посещения |объективные данные| назначения. |справки о нетру-| | с отметкой | |Подписи врачей | доспособности | |амбулаторно,| |и консультантов| | | на дому | | | | |------------+------------------+---------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------------+------------------+---------------+----------------| |------------+------------------+---------------+----------------| |------------+------------------+---------------+----------------| |------------+------------------+---------------+----------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Для типографии! напечатать 2 листа Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 026/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) Класс | Аллергия (вакцинальная, ------ (заполняется ежегодно) | лекарственная, аллергические Группа | заболевания ______________________________ | ________________________________ ______________________________ | ________________________________ Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________ М ______________________ Дата рождения _________________ Пол - Ж Адрес ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________ Телефон ___________________ Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________ Сведения о родителях +----------------------------------------------------------------+ | |Год рождения| Образование | Место работы |Телефон| |----+------------+--------------+-----------------------+-------| |Мать| | | | | |----+------------+--------------+-----------------------+-------| |Отец| | | | | +----------------------------------------------------------------+ а) жилищно-бытовые условия ______________________________________ б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________ Внешкольные занятия Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________ Иностранный язык (да, нет) ______________________________________ Музыка (да, нет) ________________________________________________ Другие занятия __________________________________________________ Перенесенные заболевания +----------------------------------------------------------------+ | | Дата | | Дата | |------------------------+------+-------------------------+------| |Корь | |Краснуха | | |------------------------+------+-------------------------+------| |Коклюш | |Инфекционный гепатит | | |------------------------+------+-------------------------+------| |Скарлатина | |Дизентерия | | |------------------------+------+-------------------------+------| |Дифтерия | |Брюшной тиф | | |------------------------+------+-------------------------+------| |Ветряная оспа | |Туберкулез | | |------------------------+------+-------------------------+------| |Инфекционный паротит | |Ревматизм | | +----------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа Формат А5 стр. 2 ф. N 026/у Сведения о госпитализации Санаторном лечении +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | |------+------------------------+------+-------------------------| |------+------------------------+------+-------------------------| |------+------------------------+------+-------------------------| |------+------------------------+------+-------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Травмы, операции +----------------------------------------------------------------+ | | Дата | Диагноз | |-------------------------------+------+-------------------------| |-------------------------------+------+-------------------------| |-------------------------------+------+-------------------------| |-------------------------------+------+-------------------------| |-------------------------------+------+-------------------------| |-------------------------------+------+-------------------------| |-------------------------------+------+-------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Пропуск по болезни +----------------------------------------------------------------+ | Дата |Диагноз| Дата |Диагноз| Дата |Диагноз| Дата |Диагноз | |-------| |-------| |-------| |-------| | |от |до | |от |до | |от |до | |от |до | | |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| |---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------| +----------------------------------------------------------------+ стр. 3 ф. N 026/у Сведения о диспансерном наблюдении <> +----------------------------------------------------------------+ | Диагноз |Дата |Дата | Контроль посещений специалиста | | |взятия |снятия |-----------------------------------| | |на учет|с учета,|назн.| яв. |назн.| яв. |назн.| яв. | | | |причина | | | | | | | |-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| |-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| |-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| |-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| | | | |-----+-----+-----+-----+-----+-----| |----------------------------------------------------------------| | Дата | Данные осмотра | Рекомендации | |-------+------------------+-------------------------------------| | 1 | 2 | 3 | |-------+------------------+-------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ стр. 4 ф. N 026/у +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Данные осмотра | Рекомендации | |-------+------------------+-------------------------------------| | 1 | 2 | 3 | |-------+------------------+-------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы стр. 5 ф. N 026/у Данные флюорографических (рентгеновских) исследований Данные лабораторных исследований +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Результат | Анализы | Дата | Результат | |------+---------------+------------------+------+---------------| |------+---------------| Крови |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------+------------------+------+---------------| |------+---------------| Мочи |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------+------------------+------+---------------| |------+---------------| Кала |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| |------+---------------| +----------------------------------------------------------------+ Дегельментизация +----------------------------------------------------------------+ |Дата | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| |Результат | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| |Дата | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| |Результат | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Санация полости рта +----------------------------------------------------------------+ |Дата | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| |Формула | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| | | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| | | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| | | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| | | | | | | | | |----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------| | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ стр. 6 ф. N 026/у +----------------------------------------------------------------+ | Данные углубленного | |----------------------------------------------------------------| |1. Дата обследования | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |2. Возраст ребенка | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |3. Класс, группа | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |4. Рост | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |5. Вес | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |6. Субъективные жалобы | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |7. Осмотры: | | | | | | педиатром | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |8. Ревматологом | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |9. Артериальное давление | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |10. Ортопедом (хирургом) | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| | | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |11. Офтальмологом | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |12. Отоларингологом | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |13. Невропатологом | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |14. Дерматологом | | | | | +----------------------------------------------------------------+ стр. 7 ф. N 026/у +----------------------------------------------------------------+ | медицинского обследования | |----------------------------------------------------------------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ стр. 8 ф. N 026/у +----------------------------------------------------------------+ |15. Логопедом | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |16. Стоматологом | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |17. Оценка физического развития | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |18. Заключение о состоянии здо-| | | | | | ровья | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |19. Группа для занятия физкуль-| | | | | | турой | | | | | |--------------------------------+-------+-------+-------+-------| |20. Рекомендации | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Подписи врачей ____________________ (педиатр, специалисты) ____________________ ____________________ ____________________ стр. 9 ф. N 026/у +----------------------------------------------------------------+ | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | |---------+----------+----------+----------+----------+----------| | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ стр. 10 ф. N 026/у Осмотр перед профилактическими прививками +----------------------------------------------------------------+ |Дата|Здоров|Прививка разрешена |Болен (диагноз)|Мед.отвод| Врач | | | | (какая) | |до ......| | |----+------+-------------------+---------------+---------+------| |----+------+-------------------+---------------+---------+------| |----+------+-------------------+---------------+---------+------| |----+------+-------------------+---------------+---------+------| |----+------+-------------------+---------------+---------+------| |----+------+-------------------+---------------+---------+------| |----+------+-------------------+---------------+---------+------| +----------------------------------------------------------------+ Профилактические прививки +----------------------------------------------------------------+ | | Вакцинация | Ревакцинация | | |----------------+---------------------| | | I | II | III | I | II | III | IV | |-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----| |Против полиомиелита | | | | | | | | |Дата | | | | | | | | |-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----| |Серия | | | | | | | | |-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----| |Против дифтерии, коклюша,| | | | | | | | |столбняка | | | | | | | | |Дата | | | | | | | | |-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----| |Серия | | | | | | | | |-------------------------+-----+--------------------------------| |Против паротита | | | |Дата | | Введение гаммаглобулина | |-------------------------+-----| (по показаниям) | |Серия | | | |-------------------------+-----+--------------------------------| |Против кори | | Дата | Причина | Дата |Причина | |Дата | | | | | | |-------------------------+-----+------+---------+------+--------| |Серия | | | | | | |-------------------------+-----+--------------------------------| | | | | |----------------------------------------------------------------| | | +----------------------------------------------------------------+ Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ) +----------------------------------------------------------------+ |Дата | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | Доза | | | | | | |Результат| | | | | | | | | | |---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | Серия | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ стр. 11 ф. N 026/у Профессиональная консультация с указанием медицинских противопоказаний к профессиам +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Рекомендации | |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| |------------------+---------------------------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Рекомендации к занятиям спортом +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Вид спорта | Заключение | |-------+------------------+-------------------------------------| |-------+------------------+-------------------------------------| |-------+------------------+-------------------------------------| |-------+------------------+-------------------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Данные текущего медицинского наблюдения +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения | |-------+------------------+------------------+------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 112/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Группа крови _______________ _________________________________ Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность 1. Фамилия ребенка ______________________________________________ имя _________ отчество _______________________________________ 2. Дата рождения \". . .\" ________________________________ 19 г. 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________ 4. Место жительства: район ______________________________________ город, село _____________________ улица ______________________ кв. ___________ телефон ______________________________________ 5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть) +----------------------------------------------------------------+ |6. Дата взятия на учет в данное| Откуда прибыл | | учреждение | | |-------------------------------+--------------------------------| |число, месяц, год | | |-------------------------------+--------------------------------| |число, месяц, год | | |-------------------------------+--------------------------------| |число, месяц, год | | |-------------------------------+--------------------------------| |7. Дата снятия с учета |Причина снятия с учета (при| | |переезде указать адрес выбытия) | |-------------------------------+--------------------------------| |число, месяц, год | | |-------------------------------+--------------------------------| |число, месяц, год | | |----------------------------------------------------------------| |8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием | |----------------------------------------------------------------| | Дата взятия на учет |Возраст ребенка| Диагноз | |----------------------+---------------+-------------------------| | | | | |----------------------+---------------+-------------------------| | | | | |----------------------+---------------+-------------------------| | | | | |----------------------+---------------+-------------------------| | | | | |----------------------------------------------------------------| |9. Отметка о посещении детских учреждений | |----------------------------------------------------------------| |Дата оформления в |Возраст|Наименование учреждения|Дата выбытия | |детское учреждение|ребенка| |из детского | | | | |учреждения | |------------------+-------+-----------------------+-------------| | | | | | |------------------+-------+-----------------------+-------------| | | | | | |------------------+-------+-----------------------+-------------| | | | | | |------------------+-------+-----------------------+-------------| | | | | | |------------------+-------+-----------------------+-------------| | | | | | |------------------+-------+-----------------------+-------------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 112/у Сведения о семье +----------------------------------------------------------------+ |Родители и дети | Год | Место работы, должность, | Наличие | |(фамилия, И. О.)|рож- |телефон (для детей - детские |хронических| | |дения| учреждения |заболеваний| |----------------+-----+-----------------------------+-----------| |Мать | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| |Отец | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| |Дети: | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| | | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| | | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| | | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| | | | | | |----------------+-----+-----------------------------+-----------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия _________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительные данные ___________________________________________ __________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 112/у Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов +----------------------------------------------------------------+ | Дата | | | |Подпись | Отметки о | |(число,| | Заключительные | | врача |госпитализации | |месяц, |Воз-|(уточненные диагнозы).| + |(фамилия|(название ста- | | год) |раст|Впервые установленный | |разбор- |ционара, даты | |обра- | |отметить знаком \"+\" | | чиво) |с \"..\" по \"..\")| |щения | | | | | | |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. N 112/у Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов +----------------------------------------------------------------+ | Дата | | | |Подпись | Отметки о | |(число,| | Заключительные | | врача |госпитализации | |месяц, |Воз-|(уточненные диагнозы).| + |(фамилия|(название ста- | | год) |раст|Впервые установленный | |разбор- |ционара, даты | |обра- | |отметить знаком \"+\" | | чиво) |с \"..\" по \"..\")| |щения | | | | | | |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| |-------+----+----------------------+---+--------+---------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 112/у Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка +----------------------------------------------------------------+ | Дата |Наименование антибиотика|Продолжительность|Реакция на | |назначе-| и доза | курса лечения | применение | | ния | | | антибиотика| |--------+------------------------+-----------------+------------| |--------+------------------------+-----------------+------------| |--------+------------------------+-----------------+------------| |--------+------------------------+-----------------+------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение Учет рентгенологических исследований +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Возраст ребенка |Характер и область исследования| |исследования| | (R-графия, R-скопия, Ф-графия | |------------+-------------------+-------------------------------| |------------+-------------------+-------------------------------| |------------+-------------------+-------------------------------| |------------+-------------------+-------------------------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 112/у Сведения о новорожденном +----------------------------------------------------------------+ |Дата выписки из роддома N ____ | Дата получения извещения о | | |новорожденном из роддома N ____ | |-------------------------------+--------------------------------| |Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни | |------------------+------------+-------------------+------------| +----------------------------------------------------------------+ Место для приклеивания обменной карты Стр. 7 ф. N 112/у Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________| Назначения и \". . .\" ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте,| рекомендации дата посещения | на ________ день после выписки из роддома | Жалобы матери ___________________________________________________| _________________________________________________________________| Характер вскармливания __________________________________________| Общее состояние ребенка _________________________________________| _________________________________________________________________| Физиологические рефлексы новорожденного _________________________| _________________________________________________________________| Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________| Кожа _____________________________ зев __________________________| Слизистые _____________________ состояние питания _______________| Костная система _________________________________________________| _________________________________________________________________| череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов | _________________________________________________________________| Дыхание _________________________________________________________| _________________________________________________________________| частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация| _________________________________________________________________| органов дыхания | Сердечно-сосудистая система _____________________________________| _________________________________________________________________| видимая пульсация, звучность тонов | Пупочная ранка __________________________________________________| Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________| Половые органы __________________________________________________| Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________| _________________________________________________________________| Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________| Подпись врача Заключение ______________________________________________________| _____________ Стр. 8 ф. N 112/у ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой +----------------------------------------------------------------+ | | Возраст ребенка при осмотре | | |-------------------------------------| | Специальность врача | Месяцы первого года жизни | | (медицинской сестры) |-------------------------------------| | | 1 | 2 |3|4|5 |6|7 |8|9 |10|11|12| | |-------+---+-------------------------| | | | | | | | | Дата осмотра ребенка | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-------------------------| | В поликлинике | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| |1. Педиатр на дому | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| |2. Травматолог-ортопед | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| |3. Невропатолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | (психонев.) | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| |4. Офтальмолог | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| |5. Стоматолог | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| |6. Другие специалисты | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ продолжение +----------------------------------------------------------------+ | | Кварталы |Полугодие| Годы жизни | | Специальность врача | 2-го года |3-го года| | | (медицинской сестры) |-----------+---------+---------------| | |I|II|III|IV| I | II | 4 | 5 | 6 | 7 | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| | В поликлинике | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| |1. Педиатр на дому | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| |2. Травматолог-ортопед | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| |3. Невропатолог | | | | | | | | | | | | (психонев.) | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| |4. Офтальмолог | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| |5. Стоматолог | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| |6. Другие специалисты | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | |--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Участковая медсестра ____________________________________________ Профилактика и лечение рахита +----------------------------------------------------------------+ | | | Разовая | Дата | |Всего |Ультрафиоле-| | Цель |Вид пре-| доза и |назна-| Дата |получил| товое | |назначения| парата |кратность|чения |отмены|на курс| облучение | | | | приема | | | | | |----------+--------+---------+------+------+-------+------------| |Профилак- | | | | | | | |тическая | | | | | | | |----------+--------+---------+------+------+-------+------------| |Лечебная | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ продолжение Гимнастика в массах +----------------------------------------------------------------+ |Наименование комплекса| Возраст |Дата назначения|Отметка о | | | | |выполнении| |----------------------+--------------+---------------+----------| |I комплекс | 1,5-3 мес. | | | |----------------------+--------------+---------------+----------| |II комплекс | 3-4 мес. | | | |----------------------+--------------+---------------+----------| |III комплекс | 4-6 мес. | | | |----------------------+--------------+---------------+----------| |IV комплекс | 6-9 мес. | | | |----------------------+--------------+---------------+----------| |V комплекс | 9-12 мес. | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 9 ф. N 112/у ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА +---------------------------------+ +------------------------------+ | Вскармливание | |Срок введения первого прикорма| |---------------------------------| |------------------------------| | |Грудное|Смешан-|Искусс-| |Дата введения|Возраст ребенка | | | | ное |твенное| | прикорма | | |---------+-------+-------+-------| |-------------+----------------| |С какого | | | | | | | |возраста | | | | | | | |---------+-------+-------+-------| |-------------+----------------| |По какой | | | | | | | |возраст | | | | | | | +---------------------------------+ +------------------------------+ Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни +-------------------------------+ +--------------------------------------------+ |На смешанное |На искусственное | | Возраст | Масса |Прирост| Окружность | |вскармливание| вскармливание | |(месяцев)|(вес) в гр.| массы |--------------| | | | | | | (веса)|грудной|головы| | | | | | | | клетки| | |-------------------------------| |---------+-----------+-------+-------+------| | 1 |Болезнь матери | 1 | | 1 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 2 |Отсутствие матери | 2 | | 2 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 3 |Гипоталактия | 3 | | 3 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 4 |Отсутствие лактации | 4 | | 4 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 5 |Выход на работу (учебу)| 5 | | 5 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 6 |По желанию матери | 6 | | 6 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 7 |Особенности и патологи-| 7 | | 7 | | | | | | |ческие состояния ребен-| | |---------+-----------+-------+-------+------| | |ка | | | 8 | | | | | |---+-----------------------+---| |---------+-----------+-------+-------+------| | 8 |Другие причины | 8 | | 9 | | | | | +-------------------------------+ |---------+-----------+-------+-------+------| Примечание: соответствующая | 10 | | | | | цифра обводится кружком, при |---------+-----------+-------+-------+------| переводе на смешанное | 11 | | | | | вскармливание в колонке слева, |---------+-----------+-------+-------+------| на искусственное - в колонке | 12 | | | | | справа. +--------------------------------------------+ Стр. 10 ф. N 112/у ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ Краткие амнестические данные +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Общие заключения |К 3-м месяцам|К 6-ти месяцам|К 9-ти месяцам|К 12-ти месяцам| | |Дата |Дата |Дата |Дата | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Характер вскармливания | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Количество зубов | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Размер большого родничка | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Уровень физического развития (оценка) | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Уровень нервно-психического развития | | | | | |(оценка) | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Перенесенные острые заболевания | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Наличие хронических заболеваний | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Заключение о состоянии здоровья | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Подпись врача | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 11 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата осмотра | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Возраст ребенка | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Масса (вес) | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Рост | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Окружность груди | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Окружность головы | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Состояние питания | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Физическое развитие | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Нервно-психическое развитие | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Осмотр педиатром | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Осмотр стоматологом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Лабораторные исследования | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Заключение | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Назначения | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Подпись врача | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 12 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата осмотра | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Возраст ребенка | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Масса (вес) | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Рост | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Окружность груди | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Окружность головы | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Состояние питания | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Физическое развитие | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Нервно-психическое развитие | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Осмотр педиатром | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Осмотр стоматологом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Осмотр офтальмологом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Лабораторные исследования | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Заключение | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Назначения | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Подпись врача | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 13 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата осмотра | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Возраст ребенка | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Масса (вес) | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Рост | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Окружность груди | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Физическое развитие | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Нервно-психическое развитие | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| | Осмотры: | | | | | |Педиатром | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Ортопедом (хирургом) | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Офтальмологом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Невропатологом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Логопедом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Стоматологом | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Лабораторные исследования | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Заключение | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Назначения | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| |Подпись врача | | | | | |--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------| Стр. 14 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | | Характер | | | |Специальность| |и место| Возраст | посещения |Анамнез, клинические данные|Заключение| Назначения, | и подпись | |осмотра| ребенка |(профилакт.| |(диагноз) |включая питание| врача | | | | лечебный) | | | | | |-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр. 15 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | | Характер | | | Назначения, |Специальность| |и место| Возраст | посещения |Анамнез, клинические данные|Заключение|включая питание| и подпись | |осмотра| ребенка |(профилакт.| |(диагноз) | | врача | | | | лечебный) | | | | | |-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр. 16 ф. N 112/у КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ 1. Плановые прививки +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Реакция | | Прививка против |Дата проведения|Возраст ребенка|Доза| Серия |-----------| | | | | | |мест-|общая| | | | | | | ная | | |-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | | Вакцинация | | | | | | | |Туберкулеза |1. Ревакцинация | | | | | | | | |2. Ревакцинация | | | | | | | |------------+----------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | | Вакцинация |1-я прививка| | | | | | | | | |2-я прививка| | | | | | | | | |3-я прививка| | | | | | | |------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| |Полиомиелита|1 ревакцинация |1 прививка | | | | | | | | | |2 прививка | | | | | | | | |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | |2 ревакцинация |1 прививка | | | | | | | | | |2 прививка | | | | | | | | |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | |3 ревакцинация |1 прививка | | | | | | | | |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | |4 ревакцинация | | | | | | | | |------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| |Дифтерии, | Вакцинация |1-я прививка| | | | | | | |коклюша, | |2-я прививка| | | | | | | |столбняка | |3-я прививка| | | | | | | | (АКДС) |---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| | |1 ревакцинация | | | | | | | | |------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| |Дифтерии, |1 ревакцинация | | | | | | | | |столбняка |2 ревакцинация | | | | | | | | | (АДС) | | | | | | | | | |------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| |Кори | Вакцинация | | | | | | | | |------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----| |Паротита | Вакцинация | | | | | | | | |------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----| | |2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки | | | | | |------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----| | | | | | | | |------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----| | | | | | | | |------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----| | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 17 ф. N 112/у и реакций на прививки +------------------------------------------------------------------------------+ |Название пробы |Дата прове-|Возраст ребенка|Серия|Размер инфильтрата|Результат| | | дения | | | | | |---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------| |Реакция Манту | 1 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 2 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 3 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 4 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 5 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 6 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 7 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 8 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 9 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 10 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 11 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 12 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 13 | | | | | | |-----------+---------------+-----+------------------+---------| | | 14 | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ продолжение Противопоказаний к проведению прививок +----------------------------------------------------------------+ | | Отвод прививки | | Наименование прививки |-----------------------------------| | | дата|причина|указать на какой срок| |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | |----------------------------+-----+-------+---------------------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Стр. 18 ф. N 112/у +----------------------------------------------------------------+ | Дата |Порядковый|Возраст| Цель посещения (патронаж,| Отметка о | |посе- | N |ребенка|выполнение назначений вра-|выполнении | |щений |патронажа | |ча, приглашение на привив-|назначений,| | | | | ку и др.) |совет и др.| |------+----------+-------+--------------------------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 19 ф. N 112/у Место для приклеивания результатов анализов и справок Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного венерическим заболеванием Дата взятия на учет \". . .\" _________________________ 19 . . . г. Дата составления извещения \". . .\" ____________________ 19 . . г. 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ М 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________ Ж 5. Адрес по прописке ____________________________________________ ___________________________ 6. Образование ______________________ 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________ 8. Место работы больного (если больной не работает - указать место работы, лица, на иждивении которого он находится __________ _________________________________________________________________ 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____ ________________________________ должность ______________________ 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________ 12. Адрес места жительства ______________________________________ ______________________________ телефон __________________________ 13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем, незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть) 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065/у 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________ 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней посещал, не посещал - подчеркнуть 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью ознакомлен: да, нет 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________ 20. Дата госпитализации _________________________________________ 21. Источник заражения +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | |Отношение | Дата явки | |N мед.| | |Фамилия, имя, отчество| Домашний адрес |к больному|------------| Диагноз |карты |Примечание| | | | |вызова|явки | | | | |----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------| |----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------| |----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------| |----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------| |----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ 22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | |----+-------| | | | |N | | |Отношение |Дата |пер-|заклю- | |N мед.|Приме-| |п/п|Фамилия, имя, отчество|Домашний адрес|к больному|вызова|вич-|читель-| Диагноз |карты |чание | | | | | | |ный | ный | | | | |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| |---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 3 ф. N 065/у 23. Лечение больного сифилисом +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | Дата | | Результаты серологического | | |N курса|-----------------| Наименование препарата и | исследования |Примечание| | |начала |окончания| суммарная доза |----------------------------------| | | |лечения|лечения | |до начала курса|по окончании курса| | |-------+-------+---------+--------------------------+---------------+------------------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 4 ф. N 065/у Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________ (наименование, адрес учреждения) ___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим (дата перевода) причинам __________________________________________________________________________________________ (указать каким) 24. Контроль за аккуратностью лечения +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | |самовольного|-----------|самовольного|-----------|самовольного|-----------|самовольного|----------| |прекращения |вызова|явки|прекращения |вызова|явки|прекращения |вызова|явки|прекращения |вызо-|явки| | лечения | | | лечения | | | лечения | | | лечения | ва | | |------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----| |------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----| |------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----| |------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----| |------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________ (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении 26. Контроль по окончании лечения +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Назначено | Дата | Назначено | Дата | Назначено | Дата | Назначено | Дата | | явиться |------------| явиться |-----------| явиться |------------| явиться |------------| | (дата) |вызова|явки | (дата) |вызова|явки| (дата) |вызова|явки | (дата) |вызова|явки | |-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----| |-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----| |-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----| |-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----| |-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----| |-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 5 ф. N 065/у 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин: (дата) а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с момента самовольного прекращения лечения; г) смерти 28. Общий анамнез Жилищно-бытовые условия _________________________________________ _________________________________________________________________ Условия работы __________________________________________________ _________________________________________________________________ Наследственность ________________________________________________ Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________ Где произошло заражение _________________________________________ В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние опьянения) ______________________________________________________ Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____ _________________________________________________________________ Физические и психические травмы _________________________________ _________________________________________________________________ Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____ Половая жизнь с _______ лет Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом _________________________________________________________________ Предшествующее лечение __________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 6 ф. N 065/у +----------------------------------------------------------------+ | | | Назначения, методы | |Дата|Настоящее состояние и течение болезни|лечения, выдача лист-| | | |ка нетрудоспособности| |----+-------------------------------------+---------------------| |----+-------------------------------------+---------------------| |----+-------------------------------------+---------------------| |----+-------------------------------------+---------------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного грибковым заболеванием Дата заполнения извещения \". . .\" ___________________ 19 . . . г. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.) 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________ 4. Адрес по месту выявления _____________________________________ _________________________________________________________________ 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть) 7. Кем направлен ________________________________________________ 8. Место и адрес работы _________________________________________ 9. Профессия ____________________________________________________ 10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения (группа, класс) _________________________________________________________________ 11. Диагноз подробный ___________________________________________ _________________________________________________________________ 12. Дата проведения первого обследования ________________________ 13. Данные микроскопического исследования _______________________ _________________________________________________________________ 14. Культура грибка _____________________________________________ 15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно - профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть) 16. Источник заражения: а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения о привлечении к лечению) _________________________________________________________________ б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь) Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065-1/у 17. Результат осмотра семьи больного +------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Дата | | | | | Год | |Место | |осмотра | | | | Фамилия, |рожде-| Адрес |учебы |Отношение |---------| Диагноз |Культура| |имя, отчество| ния | | или |к больному|пер-|пов-| | грибка | | | | |работы| |вич-|тор-| | | | | | | | |ный |ный | | | |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| |-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------| +------------------------------------------------------------------------------+ 18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.): подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено больных ______________, привлечено к лечению ______________________________ 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________ Анамнез _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 065-1/у Данные объективного исследования ________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ +----------------------------------------------------------------+ |Дата| Течение болезни | Назначения | |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| |----+-----------------------------------+-----------------------| +----------------------------------------------------------------+ Стр. 4 ф. N 065-1/у Наблюдение по окончании лечения +----------------------------------------------------------------+ |Дата| Объективные данные |Лабораторные исследования| |явки| | | |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| |----+---------------------------------+-------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Снят с учета \". . .\" _____________ по причине ___________________ _________________________________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата взятия на эпид. учет \". . .\" ____________ 19 . . г. Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19 . . г. Участок N ____________ Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________ Дата рождения ___________________________________________________ число, месяц, год Адрес больного: населенный пункт __________________________________ улица (переулок) __________________________________ дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата заполнения \". . .\" ____________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________ Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия --------- ____________ должность Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________ _________________________________________________________________ Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др. заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________ Перемена адреса, места работы и профессии +----------------------------------------------------------------+ | Перемена адреса | Перемена места работы | |------------------------------+---------------------------------| |Дата| Новый адрес |Дата| Новое место работы, | | | | | профессия | |----+-------------------------+----+----------------------------| |----+-------------------------+----+----------------------------| |----+-------------------------+----+----------------------------| |----+-------------------------+----+----------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Сколько лет живет в данном городе _______________________________ Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перемена условий труда __________________________________________ Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая (подчеркнуть) Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате один с семьей (подчеркнуть) Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________ Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________ Стр. 2 N 081/у Наименование учреждения, направившего больного ________________________________ _______________________________________________________________________________ заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть) +-----------+ | Даты | |-----------| | |Диагноз ________________________________________ группа ___________ |-----------| | |Диагноз ________________________________________ группа ___________ |-----------| | |Диагноз ________________________________________ группа ___________ |-----------| | |Диагноз ________________________________________ группа ___________ |----------------------------------------------------------------+ |Перенесенные | В возрасте |Перенесенные | В возрасте | |заболевания | |заболевания | | |------------------+------------+-------------------+------------| |Корь | |Воспаление легких | | |------------------+------------+-------------------+------------| |Коклюш | |Плеврит | | |------------------+------------+-------------------+------------| |Скарлатина | |Малярия | | |------------------+------------+-------------------+------------| |Дифтерия | |Сифилис | | |------------------+------------+-------------------+------------| |Тифы и паратифы | |Операции | | |------------------+------------+-------------------+------------| |Бронхит повторный | | | | |------------------+------------+-------------------+------------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ продолжение стр. 2 ф. 081/у МАТЕРИНСТВО Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________ Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________ Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________ _________________________________________________________________ Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет. РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей) Который по счету, вес при рождении _____________ Родился в срок да, нет (подчеркнуть) Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание с ___________________________ В настоящее время питание: грудное, искусственное, смешанное (подчеркнуть). Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________ ходить ____________ Рос слабым, крепким (подчеркнуть) Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________ б) в последующие годы (когда) ________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 081/у Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое. Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ. (подчеркнуть). Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет. Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть). Поты: есть, нет (подчеркнуть). Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __ _________________________________________________________________ Одышка: есть, нет (подчеркнуть). Кровохарканье ___________________________________________________ Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо от еды __________________________________________________________ Начало и течение данного заболевания <> _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ -------------------------------- <> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение. Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________ Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП, ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________ _________________________________________________________________ Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов лечения) ________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 081/у +----------------------------+ | Исследование больного | Общее развитие (соответствующее |----------------------------| возрасту) |Рос| Вес|Окружность|Тё|Пульс| ___________________________________ |---+----+----------+--+-----| ___________________________________ | | | | | | ___________________________________ +----------------------------+ Кожа и слизистые ________________________________________________ _________________________________________________________________ Кости, костяк и мышцы ___________________________________________ Пищеварительный аппарат _________________________________________ Печень __________________________________________________________ Селезенка _______________________________________________________ Сердце __________________________________________________________ Периферические сосуды ___________________________________________ Нервная система _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Мочеполовая система _____________________________________________ _________________________________________________________________ Отклонения от норм в прочих органах _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 081/у Лимфатические железы +-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ |Группа |Сторона|Размер|Консистенция|Рубцы| |Группа |Сторона|Размер|Консистенция|Рубцы| |-------------+-------+------+------------+-----| |-------------+-------+------+------------+-----| |Шейные | | | | | |Подмышечные | | | | | |-------------+-------+------+------------+-----| |-------------+-------+------+------------+-----| |Затылочные | | | | | |Торакальные | | | | | |-------------+-------+------+------------+-----| |-------------+-------+------+------------+-----| |Подчелюстные | | | | | |Локтевые | | | | | |-------------+-------+------+------------+-----| |-------------+-------+------+------------+-----| |Подбородочные| | | | | |Паховые | | | | | |-------------+-------+------+------------+-----| |-------------+-------+------+------------+-----| |Надключичные | | | | | | | | | | | +-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ Туберкулиновые пробы Прочие пробы +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Градуированные накожные пробы | р. Манту | | | | | | |----------------------------------+----------------------------| |---------------------------| | | Разведение | | | | | | | |---------------------------| | | | | | | Даты | | | | | Даты |Разведение|Результаты| Даты | Результаты | | |---------------------------| | | | | | | | Результаты | | | | | | |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| |------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 6 ф. N 081/у Данные рентгенологического обследования Стр. 7, 8 ф. N 081/у Исследование на МТБ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Учреждение, |Материал|Метод исследования| Результат при посевах | Лекарственная | | |где было исследование| | |(указать число колоний)|чувствительность | |------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Стр. 9, 10 ф. N 081/у Состояние трудоспособности больного +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Учет временной нетрудоспособности | | Динамика стойкой нетрудоспособности | |--------------------------------------------------| |-------------------------------------| | Дата выдачи больничных листов | | Дата | Группа | Вследствие | |--------------------------------------------------| Диагноз |освидетель-|инвалидности|туберкулеза,| | | | | | ствования | | др. | |с . . . по . . .|с . . . по . . .|с . . . по . . .| | во ВТЭК | | заболеваний| | | | | | | | (указать) | |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| |----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 11, 12 ф. N 081/у ЭПИКРИЗ Стр. 13 ф. N 081/у ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ Жалобы больного _________________________________________________ Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________ Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________ Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________ _________________________________________________________________ Данные осмотра Уши _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Нос _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Рот _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Глотка __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Гортань _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Трахея __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Бронхи __________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 14 ф. N 081/у Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________ _________________________________________________________________ Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________ _________________________________________________________________ \". . .\" ________________ 19 . . г. Врач ________________________ Стр. 15 ф. N 081/у ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Когда появились признаки заболевания ____________________________ _________________________________________________________________ Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________ _________________________________________________________________ Повышение температуры и ее характер _____________________________ Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______ _________________________________________________________________ Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре (подчеркнуть) ___________________________________________________ В течение какого времени ________________________________________ Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________ Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________ Результаты лечения __________________________ Состояние больного: общее состояние (работоспособность) _____________________________ _________________________________________________________________ Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________ _________________________________________________________________ Состояние кожи над пораженной областью __________________________ Болезненность, локализация, степень _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Местная температура _____________________________________________ Стр. 16 ф. N 081/у Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________ Атрофия _________________________________________________________ Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная, рубцевая ________________________________________________________ Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________ Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________ Свищи ______________________ Рубцы ______________________________ Изменения _______________________________________________________ Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные; в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное, нормальное, отсутствие __________________________________________ _________________________________________________________________ Расстройство тазовых органов ____________________________________ Рентген _________________________________________________________ Хирургический диагноз Локализация _____________________________________________________ Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко зашедший) потерявший активность, затихший _______________________ _________________________________________________________________ Осложнения ______________________________________________________ _________________________________________________________________ Другие заболевания ______________________________________________ _________________________________________________________________ Дата \". . .\" _____________ 19 . . г. Подпись врача _____________ Стр. 17 ф. N 081/у +----------------------------------------------------------------+ |Дата посещения:|Жалобы больного, объективные данные,|Назначения | |амбулаторно на | течение болезни, подписи врачей и | | | дому | консультантов | | |---------------+------------------------------------+-----------| |---------------+------------------------------------+-----------| |---------------+------------------------------------+-----------| |---------------+------------------------------------+-----------| |---------------+------------------------------------+-----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом _______________ код Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной. В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему. Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический). В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий. В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ _____________________ Дата рождения ______________________________ Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата начала лечения \". . .\" ___________________________ 19 . . г. Дата окончания первого курса \". . .\" __________________ 19 . . г. __________________________________________________________________ (выписываются даты начала и окончания __________________________________________________________________ повторных курсов лечения) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 081-1/у +----------------------------------------------------------------- | Год | Курс |----------------------------------+------------------------------ | | Календарные | Название препарата |------------------------------ | | I| II | III| IV| V | VI |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- |I ряда: | | | | | | | суточная доза | | | | | | |Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- |II ряда: суточная доза | | | | | | |Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- |Этнонамид суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+------------------------------ |Название учреждения, проводившего | |лечение | +----------------------------------------------------------------- (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________________ Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату) Стр. 3 ф. N 081-1/у -----------------------------------------------------------------+ лечения | | | ------------------------------|Побочные явления|Полная неперено- | месяцы | (какие, дата) |симость препарата| ------------------------------| | (дата) | VII |VIII| IX | X | XI |XII | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | |Результат лечения (1-го года лечения)| |Определение резистентности|-------------------------------------| |микобактерий (дата, препа-| БК + - | Каверна + - | |рат, результат в гамма/мм)|------------------+------------------| | |в начале|на конец |в начале|на конец | | |лечения |1-го года|лечения |1-го года| |--------------------------+--------+---------+--------+---------| |--------------------------+--------+---------+--------+---------| |--------------------------+--------+---------+--------+---------| |--------------------------+--------+---------+--------+---------| +----------------------------------------------------------------+ Стр. 4 ф. N 081-1/у +----------------------------------------------------------------- | Год | Курс |----------------------------------+------------------------------ | | Календарные | Название препарата |------------------------------ | | I| II | III| IV| V | VI |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- |I ряда: | | | | | | | суточная доза | | | | | | |Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- |II ряда: суточная доза | | | | | | |Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | |Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- |Этнонамид суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+----+----+----+----+----+----- | суточная доза | | | | | | | ------------------+----+----+----+----+----+----- | число дней лечения| | | | | | |----------------------------------+------------------------------ |Название учреждения, проводившего | |лечение | +----------------------------------------------------------------- (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________________ Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату) Стр. 5 ф. N 081-1/у -----------------------------------------------------------------+ лечения | | | ------------------------------|Побочные явления|Полная неперено- | месяцы | (какие, дата) |симость препарата| ------------------------------| | (дата) | VII |VIII| IX | X | XI |XII | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------| | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | | Результат лечения | |Определение резистентности|-------------------------------------| |микобактерий (дата, препа-| БК + - | Каверна + - | |рат, результат в гамма/мм)|------------------|------------------| | |на начало|на конец|на начало|на конец| | | года | года | года | года | |--------------------------+---------+--------+---------+--------| |--------------------------+---------+--------+---------+--------| |--------------------------+---------+--------+---------+--------| |--------------------------+---------+--------+---------+--------| +----------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 111/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА беременной и родильницы Группа крови __________________ |Реакция Вассермана Резус принадлежность беременной ______|I \"...\" ___________ 19..г. ее мужа ______________________________|II \"...\" __________ 19..г. 1. Дата взятия на учет _______________|Результат исследования на ______________________________________|гонококки ________________ |Обследование на токсоплаз- |моз |РСК (по показаниям) ______ |Кожная проба ______ РКС __ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ _________________________________________________________________ Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть). Домашний адрес, телефон _________________________________________ _________________________________________________________________ Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Место работы, телефон ___________________________________________ Профессия или должность __________________ условия труда ________ Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________ _________________________________________________________________ 2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________ Осложнения данной беременности __________________________________ _________________________________________________________________ Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________ _________________________________________________________________ 3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______ ________________________________ недель. Дата __________________ Особенности родов _______________________________________________ Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме (подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 111/у 4. Анамнез Перенесенные заболевания: общие _________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________ гинекологические ____________________ _________________________________________________________________ Операции ________________________________________________________ Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________ Менструации с ________ лет. Особенности ______________________ Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г. Первое движение плода \"...\" ________________ 19 . . г. Исход предыдущих беременностей +----------------------------------------------------------------+ | | |Чем кончилась беременность| | | | | | | и при каком сроке |Ребенок | | | | | |--------------------------|родился |Ребенок |Особенности| | | | абортами | родами | живой, | жив, | течения | | N |Год|-------------+------------|мертвый,| умер | предыдущих| |п/п| |искус-|само- |прежде-| в | масса |в каком | беременно-| | | |ствен-|произ-|времен-|срок| (вес) |возрасте| стей | | | |ными |воль- | ными | | | | | | | | |ными | | | | | | |---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------| |---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------| |---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------| |---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------| +----------------------------------------------------------------+ 5. Первое обследование беременной Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Состояние молочных желез ________________________________________ Сердечно-сосудистой системы _____________________________________ _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________ Другие органы ___________________________________________________ _________________________________________________________________ Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________ C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________ Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см. Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______ _________________________________________________________________ Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________ Влагалищное исследование | Назначения Наружные половые органы __________|______________________________ __________________________________|______________________________ Влагалище ________________________|______________________________ Шейка матки _____________________ |______________________________ Тело матки ______________________ |______________________________ Придатки ________________________ |______________________________ Особенности _____________________ |______________________________ Диагноз: срок беременности ______ |______________________________ __________________________ недель |______________________________ _________________________________ |______________________________ Предполагаемый срок родов _______ | Подпись врача _____________________ Дата _____________________ Стр. 3 ф. N 111/у 6. Течение беременности +----------------------------------------------------------------+ | Дата | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Жалобы | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Общее состояние | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Масса (вес) | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| | на правой руке | | | | | | | |АД ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| | на левой руке | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Отеки | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Окружность живота | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Высота стояния дна матки | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Положение плода | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Предлежащая часть | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Сердцебиение плода | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Шевеление плода | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Срок беременности (в неделях)| | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Патологические отклонения | | | | | | | |(диагноз) | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Листок нетрудоспособности | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Назначения: | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Госпитализация |-----+-----+-----+-----+----+-----| |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Введение стафилококкового | | | | | | | |анатоксина | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Дата следующего посещения | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Подпись | | | | | | | |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Осмотр терапевта |-----+-----+-----+-----+----+-----| |-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----| |Осмотр стоматолога |-----+-----+-----+-----+----+-----| +----------------------------------------------------------------+ Стр. 4 ф. N 111/у 7. Подготовка к родам +------------------------------------------------------------------------------+ | Физкультура | Ультрафиолетовое | Школа матерей |Психопрофилактическая| | | облучение | | подготовка | |------------------+------------------+------------------+---------------------| |дата | срок |дата | срок |дата | срок |дата| срок | | |беременности| |беременности| |беременности| |беременности | |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| |-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------| +------------------------------------------------------------------------------+ 8. Патронажные посещения +------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Срок беременности | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Жалобы | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Общее состояние (отеки)| | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| | на правой руке | | | | | | |АД ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| | на левой руке | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Положение плода | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Сердцебиение плода | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Рекомендации | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| | | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| | | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| | | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| | | | | | | | |-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------| |Подпись | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 5 ф. N 111/у 9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов Стр. 6 ф. N 111/у 10. Отпуск по беременности с \"...\" _________ 19.. г. по \"...\" _________ 19.. г. Листок нетрудоспособности N _____________ Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней Роды произошли в ______________________________________________________________ Послеродовый отпуск на _________________ дней с \"...\" ________________ 19 .. г. по \"...\" ____________________ 19 .. г. Листок нетрудоспособности N ________________ 11. Наблюдение за родильницей +------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Жалобы | Данные обследования | Советы, назначения | |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| |------+----------------+---------------------------+--------------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 043/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного N _____________ 19 ... г. ____________ Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________ Адрес _________________________________________________________________________ Профессия _____________________________________________________________________ Диагноз _______________________________________________________________________ Жалобы ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 043/у Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ +-----------------------------------------+ Осмотр полости рта. Состояние зубов | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Условные обозначения: отсутствует - |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| - 0, корень - R, Кариес - С, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Пульпит - Р, периодонтит - Pt, |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| пломбированный - П, |8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8| | | | | | Пародонтоз - А, подвижность - I, II |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| III (степень), коронка - К, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | искусст. зуб - И |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------------------------+ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Прикус ________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 043/у +------------------------------------------------------------------------------+ | | ДНЕВНИК | | | Дата |анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении|Фамилия лечащего врача| | | с повторными заболеваниями | | |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Наставления ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________ Стр. 4 ф. N 043/у Лечение _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ +------------------------------------------------------------------------------+ | | ДНЕВНИК | | | Дата |анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении|Фамилия лечащего врача| | | с повторными заболеваниями | | |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| |------+------------------------------------------------+----------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 5 ф. N 043/у +------------------------------------------------------------------------------+ | План обследования | План лечения | Консультации | |-------------------------+----------------------------+-----------------------| |-------------------------+----------------------------+-----------------------| |-------------------------+----------------------------+-----------------------| |-------------------------+----------------------------+-----------------------| |-------------------------+----------------------------+-----------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения | Код или N медицинской карты амбулаторного Фамилия врача ____________________ | больного (истории развития ребенка) _____ Дата взятия на учет ______________ | Заболевание, по поводу которого взят под Дата снятия с учета ______________ | диспансерное наблюдение _________________ Причина снятия ___________________ | Диагноз установлен впервые в жизни ______ __________________________________ | дата | Заболевание выявлено: при обращении за | лечением, при профосмотре (подчеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ 2. М 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________ Пол -- Ж 5. Место работы (учебы) _______________________________________________________ 6. Профессия (должность) ______________________________________________________ 7. Контроль посещений _________________________________________________________ +------------------------------------------------------------------------------+ |Назначено явиться| | | | | | | | | | | | | |-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----| |Явился | | | | | | | | | | | | | |-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----| |Назначено явиться| | | | | | | | | | | | | |-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----| |Явился | | | | | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа Формат А5 Оборотная сторона ф. N 030/у Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность. +------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Мероприятия | |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| |------+-----------------------------------------------------------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Подпись врача _______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения за психически больным Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ 1. Адрес ______________________________________________________________________ 2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ____________________________ 4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _______________________ 6. Место работы _______________________________________________________________ Кем работает __________________________________________________________________ для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер иждивенец и т.д. 7. Образование ________________________________________________________________ 8. Диагноз с датой установления или пересмотра ________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9 Группа инвалидности по псих. заболеванию ____________________________________ _______________________________________________________________________________ дата установления или пересмотра 10. Патронаж __________________________________________________________________ дата установления или пересмотра 11. Опека _____________________________________________________________________ дата установления или пересмотра 12. Группа диспансерного учета ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 13. Дата начала заболевания ___________________________________________________ 14. Дата взятия на учет _______________________________________________________ впервые в жизни 15. Общественно-опасные действия ______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Для больных, взятых на учет в данном году 16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет ______________________________ _______________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа Формат А5 Стр. 2 ф. N 030-1/у 19... год Код +---------+ Код +---------+ диагноза +---------+ диагноза +---------+ 17. Контроль посещений +------------------------------------------------------------------------------+ |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Назначено явиться | | | | | | | | | |------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------| |Явился | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ 18. Сведения о госпитализации +------------------------------------------------------------------------------+ | | Дата | Дата | | | Дата | Дата | | | NN |поступления| выбытия | Код | NN |поступления| выбытия | Код | | п/п |-----------+---------| диагноза | п/п |-----------+---------| диагноза | | |мес.| год | мес.|год| | |мес.| год |мес.|год | | |-----+----+------+-----+---+----------+-----+----+------+----+----+-----------| |-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----| |-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----| |-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----| +------------------------------------------------------------------------------+ В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза обводится кружком. Заполняется при снятии с учета 19. Дата снятия с учета _______________________________________________________ 20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в течении года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) ______________________________ _______________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 030-1/у +---------+ Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС |19 | | для обработки в научно-статистическом центре +---------+ соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат ____________________________________________________________________________ Код республики +-------+ +-------------------+| (области) +-------+ +-------------------+| Код города (района) | Код заполнившего +-----------+ | учрежден. +-----------+ | N карты _______________________________________________________________________________ Ф., И., О. __________________________ 10. Группа инв. по псих. заболеванию +-+ 1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4 +-+ села - 2 не инвалид - 5 2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного учета: +-+ жен. - 2 +-+ 3. Год и месяц рождения +--------+ 12. Год и мес. начала +--------+ +--------+ заболевания +--------+ мес. год мес. год 4. Семейное положение: Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на учет +--------+ Состоит в браке - 2 впервые в жизни +--------+ Разведен - 3 мес. год Вдов - 4 5. Число детей +--------+ 14. Общественно опасные действия: +--------+ были - 1 6. Источник средств существования: не были - 2 Работа: 15. Число госпитализаций +----+ физический труд - 1 +----+ умственный труд - 2 16. В т.ч. госпитализаций +----+ На иждивении у государства: для принудит. лечения +----+ пенсия по возрасту - 3 пенсия по инвалидности - 4 +---------------------------------------- стипендия - 5 | Заполняется только для взятых на прочие - 6 | учет в данном году На иждивении у отд. лиц - 7 |17. Кем направлен: Др. источники средств | амбулаторным психоневролог. сушествования - 8 | учреждением - 1 7. Образование: | амбулаторным наркологическим не учился - 12 | учреждением - 2 шк. для умств. отст. - 13 | психоневрологическим (психиатрич., Число законч. классов +------+ | наркологич.) стационаром - 3 средней школы +------+ | после суд.- психиатрической среднее спец. - 14 | экспертизы - 4 незаконч. высшее - 15 | после военно-медицинской высшее - 16 | экспертизы - 5 прочее - 17 | др. мед. учреждения - 6 8. Учится: да - 1 | милицией - 7 нет - 2 | др. администр. органами - 8 9. Диагноз __________________________ | прочие - 9 _____________________________________ +---------------------------------------- _____________________________________ Год и месяц заполнения +--------+ (уточненный) талона +--------+ мес. год Код +---------+ диагноза +---------+ Подпись Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-2/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН на больного снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения в 19 . . г. ____________________________________________________________________________ Код республики +-------+ +-------------------+| (области) +-------+ +-------------------+| Код города (района) | Код заполнившего +-----------+ | учрежд. +-----------+ | N карты _______________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ______________ 8. Причина снятия с учета: _____________________________________ Выздоровление или стойкое 1. Житель города - 1 улучшение - 1 села - 2 Выезд в другой район - 2 2. Пол: муж. - 1 Передача под наблюдение жен. - 2 в другое учреждение МЗ СССР - 3 3. Год и месяц рождения +--------+ Направлен в учреждение +--------+ Министерства социального мес. год обеспечения - 4 4. Год и месяц взятия +--------+ Отсутствие сведений в на учет +--------+ течении года - 5 мес. год В связи со снятием диагноза 5. Диагноз при взятии на учет _______ псих. заболевания - 6 _____________________________________ Смерть - 7 _____________________________________ 9. Для умерших - причина смерти: _____________________________________ Самоубийство - 1 Несчастный случай - 2 Код +---------+ Соматическое заболевание, диагноза +---------+ включая инфекционное - 3 Умер непосредственно от 6. Диагноз при снятии с учета _______ психического заболевания - 4 _____________________________________ Неуточненные причины _____________________________________ смерти - 5 _____________________________________ ________________________________ Год и месяц снятия +--------+ Код +---------+ с учета +--------+ диагноза +---------+ Подпись заведующего отделением 7. Число госпитализаций +--------+ Для типографии! +--------+ при изготовлении документа Формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-3/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) Фамилия врача _________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________ Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ________________________ Место работы и адрес _________________________________________________________ профессия ____________________________________ должность ______________________ Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу _______ Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата __________ Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата __________ Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма _______________ бактериологический ___________________ Морфологические изменения ______________ Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ____________ Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты _______________ Рекомендации для долечивания __________________________________________________ Долечивание: число курсов ______________ препараты ______________ методики ____ Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие __ канализация ______водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных в семье ____ из них детей ___________ Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ___________________ Даты ______ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-3/у План диспансерного наблюдения +------------------------------------------------------------------------------+ | Месяц наблюдения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 | 11 | 12 | |----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----| |Клинические осмотры | | | | | | | | | | | | | |----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----| |Бактериологические анализы | | | | | | | | | | | | | |----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----| |Исследование на гельминты | | | | | | | | | | | | | |и кишечные простейшие | | | | | | | | | | | | | |----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----| |Капрологические исследования| | | | | | | | | | | | | |----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----| | | | | | | | | | | | | | | |----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----| | | | | | | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Проведено наблюдений +------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Мероприятия | Дата | Мероприятия | |------+--------------------------------+------+-------------------------------| |------+--------------------------------+------+-------------------------------| |------+--------------------------------+------+-------------------------------| |------+--------------------------------+------+-------------------------------| |------+--------------------------------+------+-------------------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-6/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения 1. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______ +-----------+ 1. диспансерного наблюдения (онко) +-----------+ 2. Диспансер N +--+ 2. +--+ Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ Адрес _________________________________________________________________________ Место работы __________________________________________________________________ Памятка В контрольной карте 3. Область __________________________ +-----+ 3 диспансерного наблюдения +-----+ подлежит заполнению и 4. Район ____________________________ +-------+ 4 шифровке каждый из 31 +-------+ признаков. 5. Житель: города - 1; селе - 2 +-+ 5 Кодирование признаков +-+ проводить с момента 6. Национальность _____________________ +-----+ 6 составления карт. +-----+ Шифровку п.п. 17, 24-26, 7. Пол: М - 1; Ж - 2 +-+ 7 28 и 31 осуществлять в +-+ конце года. П.п. 14, 19, 8. Дата рождения _______________________ +---+ 8 21 и 30 шифровать число, месяц, год +---+ карандашом. 9. Профессия ___________________________ +---+ 9 +---+ 10. _____________________________________ +---+ 10 длительность обследования в месяцах +---+ 11. Дата установления диагноза +-------+ 11 __________________________________ +-------+ число, месяц, год месяц год НИИ онкологии - 1 12. __________________________________ +-------+ 12 онкодиспансер - 2 дата взятия на учет +-------+ Др. леч. учреждения месяц год с онкологическими 13. Выявлен: +-+ 13 койками: в женском смотровом кабинете - 1 +-+ обл. больница - 3 при других видах профосмотров - 2 гор. больница - 4 при других обстоятельствах - 0 рай. больница - 5 14. Первично-множественная опухоль _________ +-+ 14 леч. учреждения без да - 1; нет - 0 +-+ онкологических коек: 15. ________________________________________ +-+ 15 обл. больница - 6 (учреждение, где установлен диагноз) +-+ гор. больница - 7 16. ____________________________________ рай. больница - 8 (учреждение, где обследовался до +-----+ 16 уч. больница - 9 ____________________________________ +-----+ установления диагноза) 17. Учреждение, где лечился или обследовался по поводу данного заболевания в отчетном году ________________________________________ +-+ 17 +---+ +-+ 18. Диагноз ______________________________ | 1 |________________________ +-+ 18 +---+ +-+ 19. Стадия: ____________________________________________________________ +-+ 19 +-+ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-6/у 20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2; рентгенологически - 3; эндоскопически - 4; изотопным методом - 5; только клинически - 6 __________________________________________________________ +-+ 20 +-+ 21. __________________________________________________________________ +---+ 21 (гистологическая структура опухоли) +---+ 22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении - 4 ________________________________________________________________ +-+ 22 +-+ 23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ +-+ 23 +-+ 24. Сведения о лечении: Год +---+ 24 нет сведений - 0 __________________ |-+-| отказался - 1 __________________ |-+-| имеет противопоказания - 2 __________________ |-+-| не подлежит спец.лечению - 3 __________________ |-+-| лечился амбулаторно - 4 __________________ |-+-| лечился стационарно - 5 __________________ +---+ 25. Вид лечения __________________________ __________________ +---+ 25 ______________________________________ __________________ |-+-| ______________________________________ __________________ |-+-| +---+ 26. Повторное лечение в отчетном году: __________________ +---+ 26 ______________________________________ __________________ |-+-| ______________________________________ __________________ |-+-| +---+ 27. Операция _____________________________ __________________ +-----+ 27 ______________________________________ __________________ |-+-+-| ______________________________________ __________________ |-+-+-| +-----+ 28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с +-+ 28 операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; +-+ от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не +-+ подтвердился - 7. +-+ 29. Дата смерти или выбытия _____________________________ +-------+ 29 число, месяц, год +-------+ мес. год _____________________________ +-------+ +-------+ 30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу: Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( ) +-+ 30 +-+ 31. Клиническая группа на конец отчетного года: Год +-+ 31 __________________ +-+ +-+ __________________ +-+ +-+ __________________ +-+ +-+ __________________ +-+ +-+ +-+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-5/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______ к карте диспансерного наблюдения (онко) +-----------+ 1. +-----------+ Диспансер N +---+ 2. +---+ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Адрес ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Область ___________________________________+------------+ 3 +------------+ 4. Район ________________________________+-----------------+ 4 +-----------------+ 5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ +---+ 5 +---+ 6. Национальность ____________________________ +------------+ 6 +------------+ 7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ +---+ 7 +---+ 8. Дата рождения __________________________________ +-------+ 8 (число, месяц, год) +-------+ год 9. Профессия ______________________________________ +-------+ 9 +-------+ 10. Длительность обследования _____________________ +-------+ 10 +-------+ 11. Дата установления диагноза _________ +-----------------+ 11 +-----------------+ мес. год 12. Дата взятия на учет ________________ +-----------------+ 12 +-----------------+ мес. год 13. Условия выявления заболевания ____________________ +---+ 13 +---+ 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ +---+ 14 +---+ 15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ +---+ 15 (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; +---+ др. леч. учр. с онкологич. койками: обл. больница - 3; гор. больница - 4; район. больница - 5; леч. учреж. без онкологических коек: обл. больница - 6; гор. больница - 7; район. больница - 8; уч. больница - 9) 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ +---+ 16 +---+ 17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ +---+ 17 по поводу данного заболевания в отчетном +---+ году Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-5/у 18. Диагноз _________________________________ +------------+ 18 +------------+ 19. Стадия ___________________________________________ +---+ 19 +---+ 20. Метод подтверждения диагноза _____________________ +---+ 20 +---+ 21. Гистологическая структура опухоли _____________ +-------+ 21 +-------+ 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ +---+ 22 +---+ 23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ +---+ 23 +---+ 24. Сведения о лечении ____________________________ +-------+ 24 +-------+ 25. Вид лечения ___________________________________ +-------+ 25 +-------+ 26. Повторное лечение в этом году _________________ +-------+ 26 +-------+ 27. Операция _________________________________+------------+ 27 +------------+ 28. Сведения о больном на конец года _________________ +---+ 28 +---+ 29. Дата смерти или выбытия ____________ +-----------------+ 29 +-----------------+ 30. Перевод из III во II клин. группу ________________ +---+ 30 +---+ 31. Клиническая группа на конец года _________________ +---+ 31 +---+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-4/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений +------------------------------------------+ +------------------------------------------+ БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА 1. Код контрольной карты +-----------+ +-----------+ 2. Код тубучреждения ______________________ ____________ +---+ +---+ 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________ число, месяц, год 8. Домашний адрес _______________________________________________ ______________________________________________________________ Код района +---+ 9. Город - 1; село - 2 __________ +-+ +---+ +-+ 10. Место работы (учебы) ________________________________________ ______________________ 11. Должность ________________________ Посещения к врачам и врачей на дому (даты) +----------------------------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| |19 ... назначено| | | | | | | | | | | | | ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| | явился | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| |19 ... назначено| | | | | | | | | | | | | ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| | явился | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| |19 ... назначено| | | | | | | | | | | | | ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| | явился | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| |19 ... назначено| | | | | | | | | | | | | ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| | явился | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| |19 ... назначено| | | | | | | | | | | | | ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----| | явился | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 N 030-4/у 12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать недостающее) ________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19 . . г. по 19 . . г. ___________________________________________________ ________________________ по поводу __________________________ 14. Диагноз, группа учета и их изменения +----------------------------------------------------------------+ | | |Группа учета,| | Дата |Клиническая форма |учтен ли как | |(число, месяц, год)|туберкулеза и ее Фаза|бациллоноси- | | | шифр | тель | | | |(БК +, БК -) | +----------------------------------------------------------------+ 1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых - при повторном взятии (подчеркнуть) +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ 2. При установлении активного туберкулеза; рецидива (подчеркнуть) +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ 3. При взятии на учет в данном учреждении +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ 4. +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ +---+ +---+ 19 +---+ 01 +---+ +---+ +---+ +---+ +---+ __________________________________________________________________ Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________ __________________________________________________________________ 15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ год |19 +---+|19 +---+|19 +---+|19 +---+|19 +---+ Работа (число, месяц)| +---+| +---+| +---+| +---+| +---+ в очаге: |--------+--------+--------+--------+-------- 17. Профилактические | | | | | посещения |--------+--------+--------+--------+-------- врача | | | | | --------------+--------+--------+--------+--------+-------- сестры | | | | | --------------+--------+--------+--------+--------+-------- 18. Заключительные | | | | | дезинфекции | | | | | | | | | | стр. 3 N 030-4/у 19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу +----------------------------------------------------------------+ |Этапы и место| | | | | | проведения |Даты | |Курс противоре-|Число дней| |(амбулаторно,|(число,| Продолжит. |цидивн. лечения|временной | | больница, |месяц, | химио-терапии |(химио-профил.)| нетрудо- | | санаторий, |год) |(химио-профил.)| закончен. |способнос-| | другое |с... | в днях | Да, нет |ти по ту- | | санаторное |по ... | | |беркулезу | | учреждение) | | | | | |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| +----------------------------------------------------------------+ продолжение +----------------------------------------------------------------+ |Этапы и место| | | | | | проведения |Даты | |Курс противоре-|Число дней| |(амбулаторно,|(число,| Продолжит. |цидивн. лечения|временной | | больница, |месяц, | химио-терапии |(химио-профил.)| нетрудо- | | санаторий, |год) |(химио-профил.)| закончен. |способнос-| | другое |с... | в днях | Да, нет |ти по ту- | | санаторное |по ... | | |беркулезу | | учреждение | | | | | |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| |-------------+-------+---------------+---------------+----------| +----------------------------------------------------------------+ 20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название операции) ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21. Рентгенологические исследования +----------------------------------------------------------------+ |Дата (число,|Методика|Результат |Дата (число,|Методика|Результат| |месяц, год) | | |месяц, год) | | | |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| |------------+--------+----------+------------+--------+---------| +----------------------------------------------------------------+ 22. Исследование на БК +---------------------------------------------------------------+ | Дата | |Резуль- | Дата | |Резуль-| Дата | |Резуль-| |(чис- |Мето-| тат |(чис- |Мето-| тат |(чис- |Мето-| тат | | ло, |дика | БК+, | ло, |дика | БК+ | ло, |дика | БК+, | |месяц,| | БК- |месяц,| | БК- |месяц,| | БК- | | год | | | год | | | год | | | |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| |------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------| +---------------------------------------------------------------+ 23. Туберкулиновые пробы +---------------------------------------------------------------+ | Дата | |Результат| Дата | |Результат| | (число, |Проба и доза| (размер |(число,|Проба и доза| (размер | | месяц, |туберкулина | папулы |месяц, |туберкулина | папулы | | год) | | в мм) | год) | | в мм) | |---------+------------+---------+-------+------------+---------| |---------+------------+---------+-------+------------+---------| |---------+------------+---------+-------+------------+---------| |---------+------------+---------+-------+------------+---------| +---------------------------------------------------------------+ 24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Размер |Осложнения| Дата | Размер |Осложнения| |(число, |рубчика в мм| |(число,|рубчика в мм| | |месяц, | | |месяц, | | | | год) | | | год) | | | |--------+------------+----------+-------+------------+----------| |--------+------------+----------+-------+------------+----------| |--------+------------+----------+-------+------------+----------| |--------+------------+----------+-------+------------+----------| +----------------------------------------------------------------+ Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную комнату - 5). стр. 4 N 030-4/у 25. На начало года заполнения карты +---+ +-----+ или взятия на учет +---+ 19 +-----+ код год 26. При их +---+ +-----++---+ +-----+ +---+ +-----+ изменении +---+ 19 +-----++---+ 19 +-----+ +---+ 19 +-----+ код год код год код год 27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его отдаленных последствий ______________ дата смерти)+-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ 19 +-----+ число месяц год 28. Причина снятия с учета (подчеркнуть): истечение срока контроля; переведен в другое учреждение; диагноз туберкулеза не подтвердился; умер в туб. стационаре; умер в стационаре другого профиля; умер на дому; отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении года; другая причина (вписать какая) _______________________________ __________________________________________________________________ 29. Причина смерти (подчеркнуть): туберкулез; последствия туберкулеза; травма; другое заболевание (вписать какое) ___________________________ __________________________________________________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 054/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для систематического лечения в _________________________________________________ наименование учреждения -------------------------------------------------------------------------------- Союзная республика ____________________________________________________________ область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Сроки явки | | | | | | |-----------------------| |NN |Фамилия, имя, отчество|Место жительства |Место работы|Название болезни| назнач. | явился | |п/п| |(подробный адрес)| | | явиться |(м-ц, число) | | | | | | |(м-ц, чи-| | | | | | | | сло) | | |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического лечения путем замены слова \"направляемых\" на \"неявившихся\" и в этих случаях слова \"районный военный комиссар\" заменяется словами \"главный врач\". Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 054/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Сроки явки | | | | | | |-----------------------| |NN |Фамилия, имя, отчество|Место жительства |Место работы|Название болезни| назнач. | явился | |п/п| |(подробный адрес)| | | явиться |(м-ц, число) | | | | | | |(м-ц, чи-| | | | | | | | сло) | | |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| |---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы \"...\" ____________________ 19. . г. Районный военный комиссар __________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 053/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______ 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И 3. Местожительство призывника _________________________________ Н _______________________________________________________________ Я _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ О 4. Место работы _______________________________________________ Т 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е приписке ___________________________________________________ З _______________________________________________________________ А _________________________________________________________________ 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г. явки Послано напоминание о явке _________________________ ____________________________________ месяц 19 ... г. Явился _____________________________ месяц 19 ... г. 8. Находился под наблюдением врача ______________________________ дата Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 053/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН Лечебной карты призывника N ______ (по снятии призывника с лечения заполняется и направляется через райздравотдел в райвоенкомат) Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________ И _________________________ 2. Дата рождения ____________________ Н 3. Местожительство призывника _________________________________ Я _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ О _______________________________________________________________ Т 4. Место работы _______________________________________________ Р 5. Занимаемая должность _______________________________________ Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при З приписке ___________________________________________________ А _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г. явки Послано напоминание о явке _________________________ ____________________________________ месяц 19 ... г. Явился _____________________________ месяц 19 ... г. 8. Находился под наблюдением врача ______________________________ дата Для типографии! при изготовлении документа формат А4 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 10. Данные объективного обследования _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________ _________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Л 12. Данные лабораторного исследования __________________________ И _______________________________________________________________ Н _______________________________________________________________ И 13. Данные других исследований _________________________________ Я _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 14. Какое проведено лечение ____________________________________ _______________________________________________________________ О _______________________________________________________________ Т 15. Результат лечения __________________________________________ Р 16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З _______________________________________________________________ А _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________ Печать лечучреждения \"...\" __________________ 19... г. Лечащий врач _____________________ подпись Главный врач _____________________ подпись Оборотная сторона ф. N 053/у Прохождение лечения 9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного осмотра ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Диагноз (по русски) __________________________________________ _________________________________________________________________ 12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Лечащий врач _____________________ подпись Главный врач _____________________ подпись Данные медицинского наблюдения +----------------------------------------------------------------+ |Дата посещ.| Текущие наблюдения | Назначения | |-----------+------------------------+---------------------------| |-----------+------------------------+---------------------------| |-----------+------------------------+---------------------------| |-----------+------------------------+---------------------------| |-----------+------------------------+---------------------------| |-----------+------------------------+---------------------------| +----------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 045/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА обратившегося за антирабической помощью \"...\" _______________ 19... г. дата обращения 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ 2. Возраст ______________________________________________________ 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________ 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________ _________________________________________________________________ 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____ _________________________________________________________________ 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда _________________________________________________________________ 7. Описание повреждения и локализация его _______________________ ________________________________________________________________ 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______ _________________________________________________________________ 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________ _________________________________________________________________ 10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________ 11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ____________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 045/у 12. Анамнез обратившегося: а) заболевание нервной системы _______________________________ ________________________________________________________________ б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________ _________________________________________________________________ в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько ___________________________________________________ _________________________________________________________________ г) прочие сведения ___________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Назначение прививки __________________________________________ _________________________________________________________________ 14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________ _________________________________________________________________ 16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________ отек _________________________________________________________ Десенсибилизация: однократная, двукратная. Суточная доза ________________________________________________ Повторные введения: дата _____________ доза ______________ серия _________________ дата _____________ доза ______________ серия _________________ стр. 3 ф. N 045/у 17. Осложнения во время проведения прививок ______________________ 18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или вписать) _____________________________________________________ _________________________________________________________________ 19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 20. Примечание ___________________________________________________ Подпись врача ___________________ С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________ _________________________________________________________________ ИНСТРУКЦИЯ к заполнению карты обратившегося за антирабической помощью 1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении. 2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы N 36. стр. 4 ф. N 045/у +----------------------------------------------------------------+ |NN|Дата |Доза| N | Подпись |NN|Дата |Доза| N | Подпись | | |при- |вак-|серии|лиц, произ-| |при- |вак-|серии |лиц, произ-| | |вивки|цины|вак- | водивших | |вивки|цины| вак- | водивших | | | | |цины | прививки | | | | цины | прививки | |--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------| |--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------| |--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------| |--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 046/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА подлежащего периодическому медосмотру МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______ или код Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ______________________________________________________________ М Пол -- Дата рождения ____________________________________ Ж число, месяц, год Адрес ________________________________________________________ Место работы _________________________________________________ _____________________________________ цех ____________________ Детальная профессия __________________________________________ Подлежит медосмотру ________________ раз в году Специалистами ________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Специальные методы обследования ______________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Основание для периодического медосмотра ______________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (указать название профвредности: работа в пищевом, коммунальном, детском лечпрофучреждении) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 046/у Результаты периодических медицинских осмотров +----------------------------------------------------------------+ | |Кем осмотрен | |Заключение и рекомен-| | | Дата |(перечислить |Проведенные |дованные медицинские |Подписи| |осмотра|специалистов,|исследования| и оздоровительные |врачей | | | проводивших | | мероприятия | | | | медосмотр) | | | | |-------+-------------+------------+---------------------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |-------+-------------+------------+---------------------+-------| |-------+-------------+------------+---------------------+-------| |-------+-------------+------------+---------------------+-------| |-------+-------------+------------+---------------------+-------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 047/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА профилактически осмотренного с целью выявления ______________________ вписать заболевание 1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________ 2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ______________________________________________________________ 3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________ число, месяц, год 5. Адрес _____________________________________________________ ______________________________________________________________ 6. Место работы ______________________________________________ ______________________________________________________________ 7. Профессия, должность ______________________________________ ______________________________________________________________ 8. Проведенные исследования __________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 9. Диагноз ___________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для дообследования или лечения _______________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Подпись врача _________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 048/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СПИСОК лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление _________________________________ название заболевания Дата осмотра ____________________ число, месяц, год Фамилия врача, проводившего _________________________________________________________ Лист N ___ наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д. осмотр _________________________________________________________________________________________ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | |Осматривается| | | | |Состоит ли |При выявлении за- | | N | | первично, | | Дата | | | на учете |болевания - в ка- | |п/п|Фамилия, имя, отчество| повторно |Пол|рождения|Адрес|Диагноз|диспансера:| кое лечебное уч- | | | | (вписать) | | | | | да, нет |реждение направлен| | | | | | | | | (вписать) |на лечение и дата | |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 048/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| |---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 049/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета профилактических осмотров полости рта Начат \"....\" _________ 19 ... г. Окончен \"...\" ________ 19 ... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Форма N 049/у +------------------------------------------------------------------------------+ | N | | |Не нуждается в санации|Нуждается| | |п/п|Фамилия, имя, отчество|Возраст|----------------------|в санации|Санировано| | | | |здоров|ранее санирован| | | |---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------| |---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------| |---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------| |---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 052/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических флюорографических обследований заведена _________________ число, месяц, год Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет. Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2 Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать) Профессия __________________________________ _____________________________________________________ Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1) ____________________________________________ Обязательный контингент (2) ____________________________________________ Другое организованное население: Место работы _______________________________ Работающие (3) ____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4) ____________________________________________ Учащиеся (5) ____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6) +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Результаты оценки флюорограммы | | | | |---------------------------------------------------------------------| | | Дата | Дата | I чтение | II чтение |Заключение | |флюоро-|флюоро- |----------------------------------+----------------------------------|по флюоро- | |графии | граммы | вид |локали-|подпись|контр. дооб-|вид |локали-|подпись|контр. дооб-| грамме | | | |пато-|зация |врача |следования |пато-|зация |врача |следования | | | | |логии| | | |логии| | | | | |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| | 1 | 2 | 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,4 | 5 | |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| | | | | | | | | | | | | |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| | | | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 052/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | 1 | 2 | 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,4 | 5 | |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| |-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Дата рентгенологического|Метод рентгенологического| Рентгенологический | Заключительный | | дообследования | дообследования | диагноз |клинико-рентгенологический| | | | | диагноз | |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| |------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических прививок Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения ______________________________ __________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________ Прививки против туберкулеза +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Туберкулезные пробы| | | | | | | | | | |Возраст|Дата|Доза|Серия|Реакция на прививку|Медицинский отвод| |-------------------| | | | | | (местная) | (дата, причина) | | дата |результат | | | | | | | | |--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------| | | |Вакцинация | | | | | | | |--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------| | | |Ревакцинация | | | | | | | |--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------| | | | | | | | | | | |--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------| | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 N 063/у Прививки против полиомиелита +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия | |-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------| |-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------| |-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------| |-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------| |-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------| |-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <> +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | |Реакция на прививку| Медицинский | | |Возраст|Дата| Доза | Серия|Наименование препарата|-------------------| отвод (дата,| | | | | | | | общая Т | местная | причина) | |-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------| |Вакцинация | | | | | | | | | |-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------| |Ревакцинация | | | | | | | | | |-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------| | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ ---------------------------------- <> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина. стр. 3 ф. N 063/у Реакция Шика <> +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Дата | Доза | Серия | Дата |Результат| Дата | Доза | Серия | Дата |Результат | |постановки| | |проверки| |постановки| | |проверки| | |----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------| |----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------| |----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------| |----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ -------------------------------- <> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности. Прививки против паротита +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | Реакция на прививку | Медицинский отвод | | Возраст | Дата | Доза | Серия |-----------------------| (дата, причина) | | | | | | общая Т | местная | | |-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------| |-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Прививки против кори +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | Реакция на прививку | Медицинский отвод | | Возраст | Дата | Доза | Серия |-----------------------| (дата, причина) | | | | | | общая Т | местная | | |-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------| |-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ стр. 4 ф. N 063/у Прививки против других инфекций _________________________________ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | |Реакция на прививку|Медицинский отвод| | |Возраст|Дата|Доза|Серия|Наименование препарата|-------------------| (дата, причина) | | | | | | | | общая Т | местная | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| |Вакцинация | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| |Ревакцинация | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | |-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------| | | | | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________ Причина _________________________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 064/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета профилактических прививок за ___________________ 19 ... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | Название |Название | | Метод при- | | N | | Год | |места работы|препарата| Вакцинация | вивок | |п/п|Фамилия, имя, отчество |рож- |Домашний адрес|или учебного|(вакцина,| или | (подкожно, | | | |дения| | заведения |анатоксин|ревакцинация| накожно, | | | | | | | и пр.) | |интреназально| | | | | | | | | и пр.) | |---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------| |---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------| |---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------| |---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы ф. N 064/у +------------------------------------------------------------------------------+ | Прививки | | | |-----------------------------------------------|Реакция: местная,| | | I-я | II-я | III-я | общая; после | Примечание | |---------------+---------------+---------------| какой прививки | | |дата|доза|серия|дата|доза|серия|дата|доза|серия| | | |----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------| |----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------| |----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------| |----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 055/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших карту ___________________________________________________________ 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________ __________________________ 2. Дата рождения __________________ 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________ _________________________________________________________________ 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть) а) дата __________ б) метод введения _________________________ в) название института, изготовившего вакцину, контрольный номер ___________________________________________________________ г) серия вакцины _____________________________________________ д) срок годности вакцины до __________________________________ 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________ 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________ 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра а) язва (наибольший размер диаметра) б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со свищом (подчеркнуть) в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом, без свища (подчеркнуть) г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм) д) отсутствие изменений е) келлоидный рубец (величина в мм) ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 055/у 8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до прививки и в момент обследования ________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Наличие контакта _____________________________________________ 10. Сопутствующие заболевания ____________________________________ _________________________________________________________________ экссудативный диатез, идиосинкразия и др. 11. Данные клинического обследования _____________________________ _________________________________________________________________ 12. Данные рентгенологического обследования (описание рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________ _________________________________________________________________ 13. Диагноз (название осложнения)_________________________________ _________________________________________________________________ 14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор, повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть) ____________________________________________________ _________________________________________________________________ 15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 16. Дата заполнения карты ________________________________________ Подписи: Участковый врач-педиатр детской поликлиники: _________________________________ Педиатр-фтизиатр: ____________________________________ Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________ Эпидемиолог: _________________________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 061/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА физкультурника и спортсмена Дата заполнения ________________________ год, месяц, число, Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____ N поликлиники по месту жительства ______________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________ 4. Домашний адрес ______________________________________________ _______________________________ Телефон _____________________ 5. Место работы ________________________________________________ 6. Профессия, должность ________________________________________ 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________ 9. Пищевой режим _______________________________________________ 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________ б) травмы ___________________________________________________ в) операции _________________________________________________ 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть) 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________ __________________________13. Сколько времени ___________________ 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________ _________________________________________________________________ 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________ _________________________________________________________________ 16. Разряд ______________________________________________________ дата получения каждого разряда, __________________________________________________________________ по какому виду спорта продолжение 17. Антропометрические данные +------------------------------------------------------------------------------+ | |1-е обследо- |2-е обследо- |3-е обследо- |4-е обследо- | | | вание | вание | вание | вание | | |-------------+-------------+-------------+-------------| | | дата осмотра| дата осмотра| дата осмотра| дата осмотра| | |-------------+-------------+-------------+-------------| | | воз- |оцен- | воз- |оцен- | воз- |оцен- | воз- |оцен- | | | раст |ка <>| раст |ка <>| раст |ка <>| раст |ка <>| |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Вес | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Рост стоя | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| | | вдох | | | | | | | | | | Окружность |---------+------+------+------+------+------+------+------+------| | грудной | выдох | | | | | | | | | | клетки |---------+------+------+------+------+------+------+------+------| | | пауза | | | | | | | | | | |---------+------+------+------+------+------+------+------+------| | | размах | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| | Спирометрия | | | | | | | | | | | пр. кисть | | | | | | | | | | Динамо- |------------+------+------+------+------+------+------+------+------| | метрия | лев. кисть | | | | | | | | | | |------------+------+------+------+------+------+------+------+------| | |становая | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ -------------------------------- <> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно. 18. Данные наружного осмотра +------------------------------------------------------------------------------+ |Кожа | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Видимые слизистые | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Лимф. система | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Жироотложение | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Мускулатура | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Сост. грыж. ворот | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Спина | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Стопа | | | | | | | | | |----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------| |Ноги | | | | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего +------------------------------------------------------------------------------+ | | 1-е обследование | 2-е обследование | | |-----------------------+-----------------------| | |Дата осмотра __________|Дата осмотра __________| |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Краткие данные о тренировках и| | | |спортивных выступлениях | | | +------------------------------------------------------------------------------+ 20. Данные обследования +------------------------------------------------------------------------------+ |Жалобы | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Органы дыхания: верхние дыха- | | | |тельные пути, легкие (аускуль-| | | |тация) | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Органы кровообращения: сердце,| | | |(границы, поперечник, аус-| | | |культация) | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Органы пищеварения: язык,| | | |живот (пальпация) | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Мочеполовая система | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Эндокринная система | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |Нервная система | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| | Осмотр специалистов: | | | |офтальмолога | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |отоларинголога | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |хирурга | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |травматолога | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |стоматолога | | | |------------------------------+-----------------------+-----------------------| |других специалистов (вписать) | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза +------------------------------------------------------------------------------+ | 3-е обследование | 4-е обследование | | Дата осмотра _______________ | Дата осмотра _______________ | | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ внутренних органов +------------------------------------------------------------------------------+ | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | | | | | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | | | | | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | |--------------------------------------+---------------------------------------| | | | +------------------------------------------------------------------------------+ Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба +------------------------------------------------------------------------------+ |Число, месяц, год исследования| | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------|-----------| | н |Дыхание ...........| | | | | | а |-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | г |Пульс .............| | | | | | Д р |-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | о у |Характер пульса ...| | | | | | з |-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | к |Кровяное давление | | | | | | и |...................| | | | | |----------+-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | | |10 ................| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | |20 ................| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | н | |30 ................| | | | | | | | | | | | | | | | | | П а | п |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | о г | у |40 ................| | | | | | | | | | | | | | | | | | с р | л |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | л у | ь |50 ................| | | | | | | | | | | | | | | | | | е з | с |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | к | |60 ................| | | | | | | | | | | | | | | | | | и | |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | |Давление ..........| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | |Дыхание ...........| | | | | | | | | | | | | | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | Характер пульса | | | | | | |-----------+-----------+-----------+-----------| | | лежа ..........| | | | | |Аускультация |----------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | | стоя ..........| | | | | +------------------------------------------------------------------------------+ 22. Заключение +------------------------------------------------------------------------------+ | Физическое развитие | | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | |-----------+-----------+-----------+-----------| |Состояние здоровья |-----------+-----------+-----------+-----------| |(функциональное состояние) |-----------+-----------+-----------+-----------| | |-----------+-----------+-----------+-----------| |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| |Медицинская группа | | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| |Допуск к занятиям, | | | | | |соревнованиям по | | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| |Направлен к специалисту | | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| |Повторная явка | | | | | |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| |Рекомендовано |-----------+-----------+-----------+-----------| | |-----------+-----------+-----------+-----------| |------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------| | |-----------+-----------+-----------+-----------| |Примечание |-----------+-----------+-----------+-----------| +------------------------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 062/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения спортсмена _________________________________________________________________ Врачебно-физкультурный диспансер Фамилия _________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________ ДСО _____________________________________________________________ Вид спорта ______________________________________________________ Разряд __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия тренера ________________________________ Врач ___________________________________________ Дата заполнения ________________________________ Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 1 ф. N 062/у I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________ Пол _________ Домашний адрес __________________________________________________ ____________________________________ Телефон ____________________ N поликлиники по месту жительства _______________________________ Образование ________________ Профессия __________________________ Место работы ____________________________________________________ Продолжительность рабочего дня __________________________________ Семейное положение ______________________________________________ Жилищные условия: _______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________ _____________________________________________________раз в день. Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________ количество папирос в день ___________________ 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания в семье _____________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Изменения общих сведений _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 2 ф. N 062/у II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) ______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ +----------------------------------+ |Дата | | | | | | |----------+----+----+----+---+----| 3. Динамика спортивной |Разряд | | | | | | квалификации |----------+----+----+----+---+----| |Вид спорта| | | | | | +----------------------------------+ 4. Динамика спортивных результатов ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 062/у 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть) _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки) ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления) _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 062/у III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО +----------------------------------------------------------------- | Дата обследования |----------------------------------------------------------------- |1. Когда и с каким результатом закончил | | предыдущий спортивный год (сезон). | |----------------------------------------+------------------------ |2. Продолжительность и характер отдыха | | после предыдущего года (сезона). | |----------------------------------------+------------------------ |3. Характеристика тренировок по периодам| | (когда начал тренироваться, частота,| | продолжительность и характер| | тренировок). | | Изменил ли режим тренировок. | | Число проведенных соревнований, их| | масштабы и результаты): | | а) подготовительный период | | б) основной период | | в) активный отдых | |----------------------------------------+------------------------ |4. Заболевания, спортивные травмы,| | перетренировки или физическое| | перенапряжение в этом спортивном году| | (сезоне). | |----------------------------------------+------------------------ |5. Как оценивает спортсмен свою| | тренированность в настоящее время. | +----------------------------------------------------------------- Стр. 5 ф. N 062/у СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА -----------------------------------------------------------------+ | -----------------------------------------------------------------| | | -----------------------------------------------------------------| | | -----------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------| | | | | -----------------------------------------------------------------| | | -----------------------------------------------------------------+ Стр. 6 ф. N 062/у Антропометрические +----------------------------------------------------------------- | | Дата | Оценка <> |------------------------------------------+--------+------------- |Возраст | | |------------------------------------------+--------+------------- |Вес | | |------------------------------------------+--------+------------- |Рост стоя | | |------------------------------------------+--------+------------- |Рост сидя | | |------------------------------------------+--------+------------- | |шеи | | | |--------------------------------+--------+------------- | | | спокойн. | | | |плеча правого |-----------------+--------+------------- | | | напряж. | | | |--------------+-----------------+--------+------------- | | | спокойн. | | | |плеча левого |-----------------+--------+------------- | | | напряж. | | | |--------------------------------+--------+------------- | |грудной клетки вдох | | | |--------------------------------+--------+------------- | | >> >> выдох | | | |--------------------------------+--------+------------- | | >> >> пауза | | | |--------------------------------+--------+------------- | | >> >> размах | | | |--------------------------------+--------+------------- | |бедра правого | | | |--------------------------------+--------+------------- | | >> левого | | | |--------------------------------+--------+------------- | |голени правой | | | |--------------------------------+--------+------------- | | >> левой | | |---------+--------------------------------+--------+------------- | |плечевой | | | |--------------------------------+--------+------------- | |гр. фронтальный | | | |--------------------------------+--------+------------- | |гр. сагитальный | | | |--------------------------------+--------+------------- | |тазовый | | |------------------------------------------+--------+------------- |Динамометрия правой кисти | | | | | |------------------------------------------+--------+------------- | >> левой кисти | | | | | |------------------------------------------+--------+------------- | >> становая | | | | | |------------------------------------------+--------+------------- |Жизненная емкость легких | | | | | |------------------------------------------+--------+------------- |Общая оценка физического развития и | | |соответствия его указанному возрасту | | |------------------------------------------+--------+------------- | | | +----------------------------------------------------------------- -------------------------------- <> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 7 ф. 062/у данные -----------------------------------------------------------------+ Дата | Оценка <> | Дата | Оценка <> | Дата | Оценка <> | --------+------------+--------+------------+--------+------------| --------+------------+--------+------------+--------+------------| --------+------------+--------+------------+--------+------------| --------+------------+--------+------------+--------+------------| -----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца, согласно стр. 6. -------------------------------- <> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 8 ф. 062/у Дата +----------------------------------------------------------------- |Жалобы +----------------------------------------------------------------- Наружный +----------------------------------------------------------------- |Кожа | |----------------------------+------------------------------------ |Видимые слизистые | |----------------------------+------------------------------------ |Лимфатическая система | |----------------------------+------------------------------------ |Жироотложение | |----------------------------+------------------------------------ |Мускулатура | |----------------------------+------------------------------------ |Опорно-двигательный аппарат | |----------------------------+------------------------------------ | | |----------------------------+------------------------------------ | | |----------------------------+------------------------------------ | | +----------------------------------------------------------------- Данные обследования +----------------------------------------------------------------- | |верхние дыхательные пути | |Органы дыхания |--------------------------------+---------------- | |перкуссия и аускультация легких | |---------------+--------------------------------+---------------- | |сердечный толчок | | |--------------------------------+---------------- | Органы | правая | |кровообращения |граница сердца ----------------+---------------- | | левая | | |--------------------------------+---------------- | | стоя | | |аускультация ----------------+---------------- | | лежа | | |--------------------------------+---------------- | |сосуды | |---------------+--------------------------------+---------------- | |язык | | Органы |--------------------------------+---------------- |пищеварения |печень | | |--------------------------------+---------------- | |Другие органы пищеварения | |---------------+--------------------------------+---------------- |Мочеполовая | | | система | | |---------------+--------------------------------+---------------- |Эндокринная | | | система | | +----------------------------------------------------------------- Стр. 9 ф. 062/у -----------------------------------------------------------------+ | -----------------------------------------------------------------+ осмотр -----------------------------------------------------------------+ | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | -----------------------------------------------------------------+ внутренних органов -----------------------------------------------------------------+ | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | | | | ---------------------+---------------------+---------------------| | | | | | | -----------------------------------------------------------------+ Стр. 10 ф. 062/у Дата +----------------------------------------------------------------- | | |------------------------------- | | |------------------------------- | З |Травматолог |------------------------------- | А | |------------------------------- | К | |------------------------------- | Л |-------------------------+------------------------------- | Ю |Невропатолог |------------------------------- | Ч | |------------------------------- | Е |-------------------------|------------------------------- | Н | |------------------------------- | И |Офтальмолог |------------------------------- | Е | |------------------------------- | |-------------------------|------------------------------- | |Отоларинголог |------------------------------- | | |------------------------------- | С |-------------------------|------------------------------- | П |Стоматолог |------------------------------- | Е | |------------------------------- | Ц |-------------------------|------------------------------- | И | |------------------------------- | А | |------------------------------- | Л |Гинеколог |------------------------------- | И | |------------------------------- | С | |------------------------------ | Т |-------------------------+------------------------------ | О | |------------------------------- | В: |Других специалистов |------------------------------- | | |------------------------------- | | |------------------------------- +----------------------------------------------------------------- Стр. 11 ф. 062/у -----------------------------------------------------------------+ ---------------------+---------------------+---------------------| ---------------------+---------------------+---------------------| ---------------------+---------------------+---------------------| -----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца, согласно стр. 10. Стр. 12 ф. 062/у ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ), __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы. Стр. 13 ф. 062/у ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца, согласно стр. 12. Стр. 14, 16 ф. 062/у ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ +----------------------------------------------------------------- |До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание |----------------------------------------------------------------- | |20 присе-|15-ти секунд-|3-минутный бег | | даний | ный бег | | |---------+-------------+--------------- | Дата _____________ |Оценка __|Оценка ______|Оценка ________ | |---------+-------------+--------------- | | 1`|2`|3`|1`|2`|3` |4`|1` |2`|3`|4`|5 `| +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | |10 | | | | | | | | | | | | |После нагрузки: |---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- |Характер пульса |20 | | | | | | | | | | | | | |---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | |30 | | | | | | | | | | | | |---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | |40 | | | | | | | | | | | | |---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | |50 | | | | | | | | | | | | |---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | |60 | | | | | | | | | | | | |---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | | | | | | | | | | | | | | |Кровяное давление | |---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- | | | | | | | | | | | | | | |---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- |Дыхание | | | | | | | | | | | | | |---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+--- |Аускультация | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------- Другие тесты определения работоспособности _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стр. 15, 17 ф. 062/у ОБСЛЕДОВАНИЕ __________________________________________________________________ Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стр. 18, 19 ф. 062/у Данные ЭКГ и других функциональных исследований __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы Стр. 20 ф. 062/у Заключение по диспан +----------------------------------------------------------------- |Дата | |----------------------------+------------------------------------ |Оценка физического развития |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Оценка состояния здоровья |------------------------------------ |(функционального состояния |------------------------------------ |и работоспособности) |------------------------------------ | |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Диагноз основной |------------------------------------ | |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Диагноз сопутствующий |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Допуск к тренировкам |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Общие указания по режиму |------------------------------------ |тренировок |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Допуск к соревнованиям |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ | |------------------------------------ |Рекомендованные лечебно- |------------------------------------ |профилактические мероприятия|------------------------------------ | |------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Дата повторного обследования|------------------------------------ |----------------------------+------------------------------------ |Подпись врача |------------------------------------ +----------------------------------------------------------------- Стр. 21 ф. 062/у серному обследованию -----------------------------------------------------------------+ ----------------------+--------------------+---------------------| ----------------------+--------------------+---------------------| ----------------------+--------------------+---------------------| -----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 22 ф. 062/у +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Текущие и дополнительные наблюдения, | |------+---------------------------------------------------------| |------+---------------------------------------------------------| |------+---------------------------------------------------------| |------+---------------------------------------------------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы. Стр. 23 ф. 062/у +----------------------------------------------------------------+ |врачебно-педагогические наблюдения, назначения | Подпись врача | |-----------------------------------------------+----------------| |-----------------------------------------------+----------------| |-----------------------------------------------+----------------| |-----------------------------------------------+----------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 067/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях за __________________ м-ц 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | |Повреждение | | | | Дата | | | | |К какой организации| произошло |Вид спорта,| | N | и час |Фамилия, имя,| Год | | |или физкультурному | во время |упражнения,| |п/п|регистра-| отчество |рожде-|Пол|Домашний адрес|коллективу принад- |тренировки, |при котором| | | ции | | ния | | |лежит пострадавший | занятия, | произошла | | | | | | | | |соревнования| травма | | | | | | | | | (вписать) | | |---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------| |---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------| |---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------| |---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Ф. N 067/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Стаж (лет,|Спортив-| Диагноз забо- | |Данная травма| | | | | месяцев) | ный |левания, травмы| Причина, |первичная или|Оказанная|Фамилия и должность |При- | | в этом |разряд |(локализация и | вызвавшая | повторная |медпомощь|оказавшего медпомощь|меча-| | виде | или | характер |повреждения| (вписать) | | |ние | | спорта |квалифи-| повреждения | | | | | | | | кация | | | | | | | |----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----| | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----| |----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----| |----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----| |----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 068/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий за ____________________ 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | |Дата и часы| | | Название | | Санитарная |Число отстранен-| | N |проведения |Наименование|Наименование|спортивного| Число |оценка условий|ных от участия в| | п/п |мероприятий|мероприятий |организации | объекта |участников| проведения | соревнованиях | | | | | | | | мероприятия | | |-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------| |-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------| |-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------| |-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Ф. N 068/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Число обращений|Из числа участников| |Претензии к| | | | на медпункт |получили спортивные|Госпитализировано|судейскому |Фамилия врача, медсестры,| | | | травмы | |аппарату и | обслуживавшего |Приме-| |---------------+-------------------+-----------------|оргкомитету| мероприятие |чание | |участ-|прочих |тяжелые|средней |участников|прочих| и как они | | | |ников | | |тяжести | | | разрешены | | | |------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------| |------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------| |------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------| |------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-4/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 10.06.83 г. N 710 наименование учреждения ТАЛОН на прием к врачу 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ N медицинской карты амбулаторного больного ___________________ 3. N очереди ____________________________________________________ 4. Кабинет N ____________________________________________________ 5. Явиться ____________________числа в ________________ час. __________ мин. 6. К врачу ______________________________________________________ _________________________________________________________________ (фамилия) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 025-4/у Нужное подчеркнуть Место 1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода взрослый (от 15 лет и старше) +-----------+ 2. Проживает в районе обслуживания данного +-----------+ учреждения; работал на прикрепленном предприятии; принят: своим участковым врачом, своим +-----------+ цеховым врачом. +-----------+ 3. Постоянно живет в городе, селе +-----------+ +-----------+ 4. Повод обращения: заболевание, профилактический осмотр, +-----------+ прививка, за справкой +-----------+ _________________________________________ +-----------+ _________________________________________ +-----------+ (недостающее вписать) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 040/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу на \"...\" ____________ 19... г. Фамилия врача _________________________________ кабинет _________ +----------------------------------------------------------------+ |Очередной N|Часы приема| Фамилия, имя, отчество |Адрес или код| |-----------+-----------+--------------------------+-------------| |-----------+-----------+--------------------------+-------------| |-----------+-----------+--------------------------+-------------| |-----------+-----------+--------------------------+-------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 031/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КНИГА записи вызовов врачей на дом за ___________________ 19... г. Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц +------------------------------------------------------------------------------+ | N | Дата |Фамилия, имя, отчество| Год | |Участок| По какому | |п/п|и час | больного |рождения,| Адрес | N |поводу сде-| | |вызова| | возраст | | | лан вызов | |---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------| |---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------| |---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------| |---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Ф. N 031/у +------------------------------------------------------------------------------+ | Вызов | | | | |Оказанная помощь, | |первичный,| Дата |Кем выполнен| Подпись | | куда больной | |повторный,|выполнения| вызов |выполнив- | Диагноз | направлен (для | |посещение | вызова | |шего вызов| |неотложной помощи)| | активное | | | | | | |----------+----------+------------+----------+-------------+------------------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |----------+----------+------------+----------+-------------+------------------| |----------+----------+------------+----------+-------------+------------------| |----------+----------+------------+----------+-------------+------------------| |----------+----------+------------+----------+-------------+------------------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 069/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций за ___________________ 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 069/у +------------------------------------------------------------------------------+ | | |Фамилия, имя,|Возраст,| | | | Фамилии | | N |Дата| отчество | год | Диагноз |Обезболивание|Описание | хирурга и | |п/п| | больного |рождения| | |операции |операционной| | | | | | | | | сестры | |---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------| |---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------| |---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------| |---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------| +------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 032/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ записи родовспоможения на дому Начат \"...\" ____________ 19 г. Окончен \"...\" ____________ 19 г. В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 032/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | |Дата родов|Кем оказана помощь|Особенности течения|Роды в сроки | | N |Фамилия, имя,|Постоянное место| (число, | в родах: врачом, | родов, оказанное | или | |п/п| отчество | жительства |месяц,час,|акушеркой (вписать| пособие |преждевремен-| | | | | минута) |и указать фамилию)| | ные | |---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------| |---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------| |---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------| |---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Сведения о |Профилактика| | | Отметка о |Примеча-| | новорожденном |гонобленореи| Вакцинация против |Отметка о госпитализации|посещениях в| ния. | |---------------|произведена |туберкулеза. Прививки.| в больницу (роддом), |послеродовом|Дополни-| |родил-|пол|рост| (да, нет, | Дата, доза, серия | указать куда и дату | периоде, |тельные | | ся | | | чем) | препарата | | состояние | данные | | | | | | | | родильницы | | |------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------| |------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------| |------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------| |------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 059/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники за _________________ 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц Ф. N 059/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Детское | | | |Посещение | | | | | |Фамилия, имя| Дата | |учреждение,|Время | | |первичное, | Оказанная |Под-| | N |Дата| и отчество |рожде-|Адрес| которое |обраще-|Темпе-|Диагноз|повторное |помощь (ре-|пись| |п/п| | ребенка | ния | | посещает | ния |ратура| |при данном |комендации)|вра-| | | | | | | ребенок | | | |заболевании| |ча | | | | | | | | | | | (вписать) | | | |---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----| |---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----| |---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----| |---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 072/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____ \"...\" _______________ 19... г. Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение. Без настоящей карты путевка не действительна. Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту: Область __________________ район _____________________________ город ____________________ улица _____________________________ Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________ 1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________ муж. Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________ жен. Адрес больного _______________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Место работы _________________________________________________ 3. Занимаемая должность _________________________________________ 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6 Диагноз: а) основной _________________________________________ _________________________________________________________________ б сопутствующие заболевания _________________________ _________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Курортное лечение _______________________________________________ указать рекомендуемые курорты а) в санатории _______________________________________________ указать профиль б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________ Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________ _________________________________________________________________ указать профиль санатория Время года ___________________________________ М. П. Лечащий врач ______________________ Заведующий отделением _______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 070/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СПРАВКА для получения путевки Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение. Действительна до ________________________________________________ число, месяц, год выдана гр. ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество в том, что он (она) страдает ____________________________________ указать диагноз _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ и что ему (ей) рекомендуется лечение: курортное _______________________________________________________ указать рекомендуемые курорты _________________________________________________________________ а) в санатории _______________________________________________ указать профиль б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) В местном санатории (вне курорта) _______________________________ указать профиль санатория Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного. Она представляется при получении путевки и остается в фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение, выдавшее справку. Лечащий врач _____________________ М. П. Заведующий отделением ____________________ \"...\" ______________ 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 076/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА для детей и подростков Дата заполнения ____________________ Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где лечится ребенок _________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия, имя (полностью) ________________________________________ ясли-сад N _______ Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________ число, месяц, год Домашний адрес и телефон ________________________________________ _________________________________________________________________ Место работы родителей и телефон ________________________________ _________________________________________________________________ 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) _______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Наследственность _____________________________________________ 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________ _________________________________________________________________ 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в том числе противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 076/у 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________ _________________________________________________________________ 6. Данные объективного осмотра __________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) ______________________________________________________ Л _______________________________________________________________ И _______________________________________________________________ Н _______________________________________________________________ И _______________________________________________________________ Я Диагноз основной ______________________________________________ _______________________________________________________________ О Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т _______________________________________________________________ Р Е Место печати Подпись лечащего врача _______________ З Подпись зав. отделением ______________ А Заключение санаторно-отборочной комиссии Диагноз основной ________________________________________________ _________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Место печати Председатель _______________ Члены комиссии _______________ Дата _________________________ число, месяц, год Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты 2 месяца. Стр. 3 ф. N 076/у Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка Фамилия, имя ребенка ____________________________________________ _________________________________________________________________ Находился в санатории ___________________________________________ с _______________________________ по ____________________________ Диагноз санатория: ______________________________________________ _________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________ _________________________________________________________________ Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и сопутствующих заболеваний _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Подпись ординатора ______________________ Подпись главного врача __________________ Дата __________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 077/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ПУТЕВКА N __________ в детский санаторий ________________________________________ (наименование санатория и мед. профиль) сроком с _________________ 19... г. до _____________ 19... г. Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается. Фамилия ребенка _________________________________________________ Имя (полностью) _________________________________________________ Дата рождения ___________________________________________________ (число, месяц, год) Домашний адрес __________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Телефон _________________________________________________________ Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Печать учреждения, выдавшего путевку Подпись лица, выдавшего путевку (должность и фамилия) __________________ ________________________________________ ________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 077/у В санаторий принимаются дети в возрасте от _____________________ до __________________ включительно ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем) 1. _____________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________ 6. _____________________________________________________________ 7. _____________________________________________________________ 8. _____________________________________________________________ ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Все болезни в остром периоде. 2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения. 3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции. 4. Бациллоносительство. 5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов. 6. Болезни сердечно-сосудистой системы: а) для местных специализированных санаториев - недостаточность кровообращения выше I степени; б) для санаторного лечения на курортах - недостаточность кровообращения любой степени. 7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения. 8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория. Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются. стр. 3 ф. N 077/у Путевка действительна при наличии: 1. Обменной санаторно-курортной карты. 2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства. 3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи. 4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям). 5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при направлении их в осенне-зимне-весенний период). 6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены. Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно. 2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория запрещается. стр. 4 ф. N 077/у Адрес санатория ______________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Пути сообщения _______________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 078/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения НАПРАВЛЕНИЕ в санаторий для больных туберкулезом Гражданин (ка) __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) направляется ____________________________________________________ (название учреждения, направляющего больного) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ на лечение в санаторий __________________________________________ (наименование санатория) _________________________________________________________________ на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _ _________________________________________________________________ Срок прибытия в санаторий _______________________________________ Адрес санатория _________________________________________________ _________________________________________________________________ Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________ _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть Место для Дата заполнения документа печати \"...\" ______________ 19... г. Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________ подпись Лечащий врач ______________________ подпись Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 079/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ___________________________________________ возраст _____________ 2. Домашний адрес _______________________________________________ ____________________________________ телефон ____________________ 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________ N поликлиники _____ 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________ _________________________________________________________________ 7. Физическое развитие __________________________________________ 8. Физкультурная группа _________________________________________ 9. Рекомендуемый режим __________________________________________ \"...\" _____________ дата выдачи справки Подпись врача школы или детской поликлиники ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 079/у Заполняется врачом пионерского лагеря Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в пионерском лагере _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными _______________________________ _________________________________________________________________ Эффективность оздоровления в пионерском лагере: Общее состояние _________________________________________________ Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________ Динамометрия ____________________________________________________ Спирометрия _____________________________________________________ Дата ____________________ Подпись врача пионерского лагеря _______________________ Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 080/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Корешок медицинского заключения N ______ на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет от \"...\" _____________ 19... г. 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________ 2. Дата рождения ________________________________________________ 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________ 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________ _________________________________________________________________ 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ соответствует разделу _________________ пункту _______________ подпункту _______ \"Перечня медицинских показаний\" Действительно до \"...\" ______________________________ 19... г. Дата переосвидетельствования \"...\"___________________ 19... г. Главный врач _______________________________________ Ф., И., О. (Зам. гл. врача по медицинской части) _________________________________ (подпись) Лечащий врач _______________________________________ Ф., И., О. _______________________________________ (подпись) Направлено в районный (городской) отдел соцобеспечения _________________________________________ дата ______________________________________________________________ адрес Почтовая квитанция N _________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 080/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________ на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет (направляется в орган социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна) от\"...\" __________________ 19...г. 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________ _________________________________________________________________ 2. Дата рождения ________________________________________________ (год, месяц, число) 3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________ _________________________________________________________________ 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 080/у 6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние соответствует разделу ____________________ пункту_____________ подпункту _______ \"Перечня медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте 16 лет\", утвержденного Минздравом СССР от \"...\" ________________ 19... г. N ________ Заключение действительно до \"...\" _______________ 19...г. Дата переосвидетельствования \"...\"____________________ 19...г. М. П. Главный врач ___________________________ Ф., И., О. (Зам. гл. врача по медицинской части) ______________________ (подпись) Лечащий врач ____________________________ Ф., И., О. ____________________________ (подпись) Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 083/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (для представления в Госавтоинспекцию) Фамилия _________________________________________________________ Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______ Местожительство _________________________________________________ Место работы ____________________________________________________ Проходил медицинское освидетельствование ________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями. 2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категории \"В\", \"С\", \"Д\", \"Е\"). 3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем категории \"В\" без права работы по найму. 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением. 5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории \"А\"). 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской. 7. Годен (негоден) к управлению мопедом. (ненужное зачеркнуть) Срок годности справки ___________________ Место для фото- Председатель комиссии _________________ карточки, печать (подпись) медицинской комиссии Секретарь _____________________________ (подпись) Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 082/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения Корешок к медицинской справке N ______ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ _________________________________________________________________ Возраст ___________________ лет. Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу _______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Название страны _________________________________________________ Срок командировки _______________________________________________ Домашний адрес направляемого ____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата выдачи справки \"...\" _________________ 19... г. Председатель комиссии___________________ Члены комиссии _________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 продолжение формы N 082/у Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 082/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (для выезжающих за границу) Дана тов. _______________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике _____________________________________________________ название и местонахождение учреждения _________________________________________________________________ При осмотре установлено _________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ По состоянию здоровья тов. ______________________________________ может быть направлен в заграничную командировку _________________ _________________________________________________________________ название страны сроком на _________________ \"...\" _________________ 19... г. Председатель комиссии ___________________ М. П. Члены комиссии __________________________ _________________________________________ В скобках фамилию вписывать разборчиво Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 086/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища; на подростков, поступающих на работу от \"...\" _________________ 19... г. 1. Выдана _______________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку) _________________________________________________________________ 2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется справка ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ 4. М Пол -- 5. Дата рождения _____________________ Ж 6. Адрес местожительства ________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 086/у 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования: терапевт ____________________________________________________ хирург ______________________________________________________ невропатолог ________________________________________________ окулист _____________________________________________________ отоларинголог _______________________________________________ другие специалисты __________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____ ________________________________________________________________ 10. Данные лабораторных исследований ____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________ _________________________________________________________________ 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________ _________________________________________________________________ Подпись лица, заполнившего справку __________________________ Подпись главного врача лечебно- профилактического учреждения ________________________________ Место печати Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения. Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 084/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о переводе беременной на другую работу Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________ ______________________________________________________________ Место работы и должность _____________________________________ ______________________________________________________________ Беременность _________________________ недель ________________ Основание для перевода _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Рекомендуемая работа _________________________________________ ______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество врача _________________________________ ______________________________ подпись _______________________ Дата выдачи __________________________________________________ Перевод осуществлен __________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Должность руководителя _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Подпись ____________________________ Дата ____________________ Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета) Подпись _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 116/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕТРАДЬ учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Ф. N 116/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | Дата | | | |Отметки о | | | | | |рожде- | | | |выполнении| Подпись | | N | Месяц |Фамилия, имя и| ния | Адрес |Назначения|Данные обследования|назначения|медицинской| |п/п|и число| отчество |(год, | | | |(рекомен- | сестры | | | | |месяц и| | | | дации) |(акушерки) | | | | |число) | | | | | | |---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------| |---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------| |---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------| |---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 085/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники) Начата \"...\" _________________ 19... г. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________________________________ Адрес больного _______________________________________ N семейного конверта _______________________ Отделение милиции ________________________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ___________________ Диагноз больного __________ \"...\" ______ 19... г. Диагноз больного __________ \"...\" ______ 19... г. +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Состав семьи туббольного |Год |Дата |Отношение |Место работы| | | |ВК| |и перечень лиц, проживающих|рождения|поступления|к больному|(учебы) |Должность|Дата|Диагноз|+ | |с ним на общей жилплощади | |на учет | | | | | |- | |---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--| |---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--| |---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--| |---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм _______________________ Курение __________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________ комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии (подчеркнуть). Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая, темная, теплая, холодная (подчеркнуть). _________________________________________________________________ Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров Комната больного имеет ___________ кв. м В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________ от 4-х до 7 лет включительно _________________ от 8 до 14 лет включительно __________________ Отопление центральное, голландское (подчеркнуть). Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое (подчеркнуть). Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно. Гигиенические условия Способ уничтожения мокроты ______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Предохранительные меры при кашле ________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________ Стр. 2 ф. N 085/у +----------------------------------------------------------------+ | План оздоровления | Дата | | | выполнения | |-------------------------------------------------+--------------| |-------------------------------------------------+--------------| |-------------------------------------------------+--------------| |-------------------------------------------------+--------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 3-8 ф. N 085/у ДНЕВНИК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы Стр. 9 ф. N 085/у Итоги работы в семье за год _________________________________________________________________ 19... г. _________________________________________________________________ 19... г. _________________________________________________________________ 19... г. _________________________________________________________________ 19... г. Имеется ли: плевательница _______________________________________ отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________ стирка и сушка белья _____________________________ Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________ водится __________________________________________________ Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное подметание и прочее) ____________________________________________ _________________________________________________________________ Питание семьи _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Труд туббольного Продолжительность работы ________________________________________ Смена _______________________________ Обстановка и особые условия производства ____________________________________________________ Особые замечания участковой медсестры ___________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Участковая медсестра ________________________ Стр. 10 ф. N 085/у +----------------------------------------------------------------+ | План оздоровления | Дата | | | выполнения | |-------------------------------------------------+--------------| |-------------------------------------------------+--------------| |-------------------------------------------------+--------------| |-------------------------------------------------+--------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Участковый врач ________________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 087/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КНИГА записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения за ____________________________ м-ц 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц +----------------------------------------------------------------+ | N |Обращение:| Фамилия, имя, |Возраст|Адрес или место|Семейное | |п/п|первичное,| отчество | | работы |положение| | |повторное | | | | | |---+----------+---------------+-------+---------------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |---+----------+---------------+-------+---------------+---------| |---+----------+---------------+-------+---------------+---------| |---+----------+---------------+-------+---------------+---------| |---+----------+---------------+-------+---------------+---------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Ф. N 087/у +----------------------------------------------------------------+ | | | | Дата | | | |Имеет| Причина | Вид | подготовки | Результаты | | |детей|обращения|оказанной| материала по |рассмотрения|Примечание| | | | помощи | возбуждению | | | | | | | дела | | | |-----+---------+---------+--------------+------------+----------| | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |-----+---------+---------+--------------+------------+----------| |-----+---------+---------+--------------+------------+----------| |-----+---------+---------+--------------+------------+----------| |-----+---------+---------+--------------+------------+----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-2/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ____________________________________________________ Пол ________ 2. Адрес ________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Участок N _________ терапевтический, цеховой, педиатрический (подчеркнуть). 4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть). Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть). 5. Возраст ______________________________________________________ (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней) ----------------------------------------------------------------- 6. Диагноз заключительный (уточненный).|Впервые в жизни установ- Для травматологических больных - | ленный (отметить +) характер и локализация | ---------------------------------------+------------------------- _______________________________________|_________________________ _______________________________________|_________________________ _______________________________________|_________________________ _______________________________________|_________________________ _______________________________________|_________________________ | 7. <> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ -------------------------------- <> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в ф. N 025/у) проставляется новый диагноз. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 025-2/у 8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть). 9. <> Вид травмы и отравления: а) связана с производством: в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5; б) не связана с производством: бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7; дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10; прочие - 11. -------------------------------- <> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код - цифру обвести кружком. \"...\" ___________________ 19... г. Подпись ______________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 071/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ за _________________ полугодие 19... года +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Зарегистрировано заболеваний | | | |------------------------------------------------------------------------------------| | | | | _______ квартал | _______ квартал | _______ полугодие | | | | |-------------------------+-------------------------+-------------------------| | | |NN по |у взрослых |у детей |у взрослых |у детей |у взрослых |у детей | | | |между-|и подростков|(0-14 лет |и подростков|(0-14 лет |и подростков|(0-14 лет | | | |народ-|(15 лет и |включи- |(15 лет и |включи- |(15 лет и |включи- | | | | ной |старше) |тельно) |старше) |тельно) |старше) |тельно) | | N | Название |клас- |------------+------------+------------+------------+------------+------------| |п/п| болезней |сифи- | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | | | |кации | |с впер-| |с впер-| |с впер-| |с впер-| |с впер-| |с впер-| | | |болез-| | вые в | | вые в | | вые в | | вые в | | вые в | | вые в | | | | ней |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни | | | |IX пе-| го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | | | | рес- | | нов- | | нов- | | нов- | | нов- | | нов- | | нов- | | | |мотра | |ленным | |ленным | |ленным | |ленным | |ленным | |ленным | | | | | |диагно-| |диагно-| |диагно-| |диагно-| |диагно-| |диагно-| | | | | | зом | | зом | | зом | | зом | | зом | | зом | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |1. |Бруцеллез | 023 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |2. |Трахома | 076, | | | | | | | | | | | | | | | |139.1 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |3. |Отдаленные пос| 138 | | | | | | | | | | | | | | |ледствия ост-| | | | | | | | | | | | | | | |рого полиомие-| | | | | | | | | | | | | | | |лита | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |4. |Доброкачест- | 218- | | | | | | | | | | | | | | |венные опухоли| 221 | | | | | | | | | | | | | | |женских поло-| | | | | | | | | | | | | | | |вых органов | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |5. |Доброкачест- | 210- | | | | | | | | | | | | | | |венные опухоли| 217 | | | | | | | | | | | | | | |прочих органов| 222- | | | | | | | | | | | | | | | | 229 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |6. |Зоб простой | 240 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |7. |Тиреотоксикоз | 242 | | | | | | | | | | | | | | |с зобом или| | | | | | | | | | | | | | | |без него | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |8. |Диабет сахар-| 250 | | | | | | | | | | | | | | |ный | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |9. |Железодефицит-| 280 | | | | | | | | | | | | | | |ные анемии | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |10.|Церебральный | 343 | | | | | | | | | | | | | | |спастический | | | | | | | | | | | | | | | |детский пара-| | | | | | | | | | | | | | | |лич | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |11.|Эпилепсия | 345 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |12.|Болезни нерв-| 353 | | | | | | | | | | | | | | |ных корешков и| | | | | | | | | | | | | | | |сплетений | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |13.|Глаукома | 365 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |14.|Отиты хрони-|381.0 | | | | | | | | | | | | | | |ческие |382.0;| | | | | | | | | | | | | | | |4.9 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |15.|Ревматизм в| 390 | | | | | | | | | | | | | | |активной фазе| | | | | | | | | | | | | | | |без упоминания| | | | | | | | | | | | | | | |о вовлечении| | | | | | | | | | | | | | | |сердца | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Продолжение ф. N 071/у +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |16.|Ревматизм в| 392, | | | | | | | | | | | | | | |активной фазе| 393- | | | | | | | | | | | | | | |с вовлечением| 398 | | | | | | | | | | | | | | |сердца | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |17.|Хорея | 392 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |18.|Хронические | 393- | | | | | | | | | | | | | | |ревматические | 398 | | | | | | | | | | | | | | |болезни сердца| | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |19.|Эссенциальная | 402, | | | | | | | | | | | | | | |гипертония, | 404 | | | | | | | | | | | | | | |гипертоничес- | | | | | | | | | | | | | | | |кая бо- | | | | | | | | | | | | | | | |лезнь <> | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |20.|Гипертоничес- | 403 | | | | | | | | | | | | | | |кая болезнь| | | | | | | | | | | | | | | |почек | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |21.|Острый инфаркт| 410 | | | | | | | | | | | | | | |миокарда: |(401- | | | | | | | | | | | | | | |с гипертони-| 405) | | | | | | | | | | | | | | |ческой бо-| | | | | | | | | | | | | | | |лезнью | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |22.|Острый инфаркт| 410 | | | | | | | | | | | | | | |миокарда: | | | | | | | | | | | | | | | |без упоминания| | | | | | | | | | | | | | | |о гипертони-| | | | | | | | | | | | | | | |ческой болезни| | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |23.|Грудная жаба: | 413 | | | | | | | | | | | | | | |с гипертони-|(401- | | | | | | | | | | | | | | |ческой бо-| 405) | | | | | | | | | | | | | | |лезнью | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |24.|Грудная жаба: | 413 | | | | | | | | | | | | | | |без упоминания| | | | | | | | | | | | | | | |о гипертони-| | | | | | | | | | | | | | | |ческой болезни| | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |25.|Другие формы| 411 | | | | | | | | | | | | | | |ишемической |(401- | | | | | | | | | | | | | | |болезни серд-| 405) | | | | | | | | | | | | | | |ца: | 412 | | | | | | | | | | | | | | |с гипертони-|(401- | | | | | | | | | | | | | | |ческой бо-| 405) | | | | | | | | | | | | | | |лезнью | 414 | | | | | | | | | | | | | | | |(401- | | | | | | | | | | | | | | | | 405) | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |26.|без упоминания|411.1.| | | | | | | | | | | | | | |о гипертони-|412.1 | | | | | | | | | | | | | | |ческой болезни|414.1 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |27.|Церебро-васку-| 430- | | | | | | | | | | | | | | |лярные болезни| 438 | | | | | | | | | | | | | | |с гипертонией |(401- | | | | | | | | | | | | | | | | 405) | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |28.|Церебро-васку-| 430- | | | | | | | | | | | | | | |лярные болезни| 438 | | | | | | | | | | | | | | |без упоминания| | | | | | | | | | | | | | | |о гипертони-| | | | | | | | | | | | | | | |ческой болезни| | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |29.|Эндартериит, |440.2.| | | | | | | | | | | | | | |тромбангиит |443.0.| | | | | | | | | | | | | | |облитерирующие|443.1 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |30.|Флебит и тром-| 451 | | | | | | | | | | | | | | |бофлебит ниж-| | | | | | | | | | | | | | | |них конечнос-| | | | | | | | | | | | | | | |тей | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |31.|Гипотония | 458 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |32.|Хронический | 472, | | | | | | | | | | | | | | |фарингит, на-| 473 | | | | | | | | | | | | | | |зофарингит и| | | | | | | | | | | | | | | |синусит | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |33.|Хронические | 474 | | | | | | | | | | | | | | |болезни минда-| | | | | | | | | | | | | | | |лин и аденои-| | | | | | | | | | | | | | | |дов | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |34.|Пневмония | 480- | | | | | | | | | | | | | | |(кроме пневмо-| 483 | | | | | | | | | | | | | | |ний при инфек-| 485- | | | | | | | | | | | | | | |ционных болез-| 486 | | | | | | | | | | | | | | |нях) | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |35.|Бронхит хрони-| 490- | | | | | | | | | | | | | | |ческий и неу-| 492 | | | | | | | | | | | | | | |точненный, эм-| | | | | | | | | | | | | | | |физема | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |36.|Астма бронхи-| 493 | | | | | | | | | | | | | | |альная | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |37.|Бронхоэктазия | 494 | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |38.|Язва желудка и| 531- | | | | | | | | | | | | | | |12-ти перстной| 533 | | | | | | | | | | | | | | |кишки | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |39.|Гастрит хрони-|535.1 | | | | | | | | | | | | | | |ческий | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ -------------------------------- <> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414. Продолжение ф. N 071/у +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Зарегистрировано заболеваний | | | |------------------------------------------------------------------------------------| | | | | _______ квартал | _______ квартал | _______ полугодие | | | | |-------------------------+-------------------------+-------------------------| | | |NN по |у взрослых |у детей |у взрослых |у детей |у взрослых |у детей | | | |между-|и подростков|(0-14 лет |и подростков|(0-14 лет |и подростков|(0-14 лет | | | |народ-|(15 лет и |включи- |(15 лет и |включи- |(15 лет и |включи- | | | | ной |старше) |тельно) |старше) |тельно) |старше) |тельно) | | N | Название |клас- |------------+------------+------------+------------+------------+------------| |п/п| болезней |сифи- | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | |в т.ч. | | | |кации | |с впер-| |с впер-| |с впер-| |с впер-| |с впер-| |с впер-| | | |болез-| | вые в | | вые в | | вые в | | вые в | | вые в | | вые в | | | | ней |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни |все-| жизни | | | |IX пе-| го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | го | уста- | | | | рес- | | нов- | | нов- | | нов- | | нов- | | нов- | | нов- | | | |мотра | |ленным | |ленным | |ленным | |ленным | |ленным | |ленным | | | | | |диагно-| |диагно-| |диагно-| |диагно-| |диагно-| |диагно-| | | | | | зом | | зом | | зом | | зом | | зом | | зом | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |40.|Функциональные|536.0,| | | | | | | | | | | | | | |расстройства |8 | | | | | | | | | | | | | | |желудка | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |41.|Желчно-камен- | 574 | | | | | | | | | | | | | | |ная болезнь | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |42.|Холецистит без|575.1 | | | | | | | | | | | | | | |упоминания о| | | | | | | | | | | | | | | |камнях | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |43.|Нефрит, нефри-| 580- | | | | | | | | | | | | | | |ческий синд-| 589 | | | | | | | | | | | | | | |ром, нефроз | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |44.|Сальпингит и|614.0-| | | | | | | | | | | | | | |оофорит хрони-|614.2 | | | | | | | | | | | | | | |ческие | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |45.|Цервицит (кро-|616.0 | | | | | | | | | | | | | | |ме вызванного| | | | | | | | | | | | | | | |трихомонадной | | | | | | | | | | | | | | | |инфекцией) и| | | | | | | | | | | | | | | |эндоцервицит | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |46.|Эрозия и экт-|622.0 | | | | | | | | | | | | | | |ропион шейки| | | | | | | | | | | | | | | |матки | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |47.|Лейкоплакия |622.2 | | | | | | | | | | | | | | |шейки матки,|623.1,| | | | | | | | | | | | | | |влагалища, |624.0 | | | | | | | | | | | | | | |крауроз наруж-| | | | | | | | | | | | | | | |ных женских| | | | | | | | | | | | | | | |половых орга-| | | | | | | | | | | | | | | |нов | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |48.|Расстройство | 626 | | | | | | | | | | | | | | |менструаций | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |49.|Нарушения ме-| 627 | | | | | | | | | | | | | | |нопаузы и пос-| | | | | | | | | | | | | | | |ле менопаузы| | | | | | | | | | | | | | | |(климактери- | | | | | | | | | | | | | | | |ческие расс-| | | | | | | | | | | | | | | |тройства) | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |50.|Атонический | 691 | | | | | | | | | | | | | | |дерматит и| | | | | | | | | | | | | | | |родственные | | | | | | | | | | | | | | | |состояния | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |51.|Контактный | 692 | | | | | | | | | | | | | | |дерматит и| | | | | | | | | | | | | | | |другие экземы | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |52.|Ревматоидный | 714 | | | | | | | | | | | | | | |артрит и дру-| | | | | | | | | | | | | | | |гие воспали-| | | | | | | | | | | | | | | |тельные поли-| | | | | | | | | | | | | | | |артриты | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |53.|Врожденные | 745- | | | | | | | | | | | | | | |аномалии серд-| 747 | | | | | | | | | | | | | | |ца и системы| | | | | | | | | | | | | | | |кровообращения| | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |54.|Прочие заболе-| | | | | | | | | | | | | | | |вания, подле-| | | | | | | | | | | | | | | |жащие диспан-| | | | | | | | | | | | | | | |серному наблю-| | | | | | | | | | | | | | | |дению, не| | | | | | | | | | | | | | | |включенные в| | | | | | | | | | | | | | | |перечень | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| | |Кроме того: | | | | | | | | | | | | | | |55.|Острые инфек-| 465 | | | | | | | | | | | | | | |ции верхних| | | | | | | | | | | | | | | |дыхательных | | | | | | | | | | | | | | | |путей множест-| | | | | | | | | | | | | | | |венной неуточ-| | | | | | | | | | | | | | | |ненной локали-| | | | | | | | | | | | | | | |зации | | | | | | | | | | | | | | |---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------| |56.|Грипп | 487 | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 071-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ за _________________ полугодие 19... года Для типографии! при изготовлении документа формат А5 +------------------------------------------------------------------------------------ | | | НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ, | | |---------------------------------------------- | | | у | N | Характер несчастного случая, |---------------------------------------------- |п/п| отравления, травмы | связанные с производством | | |---------------------------------------------- | | |в промыш-|в сельском|на строи-|дорожно-| | | |ленности |хозяйстве |тельстве | транс- |прочие | | | | | |портные | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |1. |Переломы черепа, лица, позвоноч-| | | | | | |ника, и костей туловища (800-809)| | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |2. |Переломы костей верхней конечнос-| | | | | | |ти (810-819) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |3. |Переломы костей нижней конечности| | | | | | |(820-829) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |4. |Вывихи (без перелома костей) рас-| | | | | | |тяжения, деформации суставов и| | | | | | |прилегающих мышц (830-848) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |5. |Внутричерепные травмы (без пере-| | | | | | |лома черепа) (850-854) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |6. |Травмы внутренних органов брюшной| | | | | | |полости и таза (860-869) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |7. |Раны, повреждения кровеносных со-| | | | | | |судов, поверхностные повреждения,| | | | | | |последствия проникновения инород-| | | | | | |ных тел (870-897, 900-904,| | | | | | |910-919, 930-939) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |8. |Ушибы, размозжения (920-929) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |9. |Ожоги (940-949) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |10.|Травмы нервов и спинного мозга| | | | | | |(950-957) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |11.|Отравления лекарствами, медика-| | | | | | |ментами и биологическими вещест-| | | | | | |вами (960-979) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |12.|Токсические действия веществ, ис-| | | | | | |пользующихся главным образом не в| | | | | | |мед. целях (980-989) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ |13.|Другие и неуточненные воздействия| | | | | | |внешних причин (990-995) | | | | | |---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------ | |Итого (без отделения последствий| | | | | | |травм, отравлений, токсических| | | | | | |воздействий и других внешних при-| | | | | | |чин (905-909) | | | | | +------------------------------------------------------------------------------------ продолжение ------------------------------------------------------------------------------------+ ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ | ------------------------------------------------------------------------------------| взрослых | у детей | ------------------------------------+-----------------------------------------------| |не связанные с производством | | | | | | | | | | +-----------------------------| | | |дорож-| |спор-| | | | | | |дорож-|спор-| |итого|быто-|улич-| но- |школь-|тив- |про-|итого|все-| |быто-|улич-| но- |тив- |про-| | вые | ные |транс-| ные |ные |чие | |го | | вые | ные |транс-|ные |чие | | | |порт. | | | | | | | | |порт. | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------+ ------------------------------------------------------------------ Приказом Минздрава СССР от 22.07.87 г. N 902 введена новая форма \"Дневника работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации\" N 039/у-87. ------------------------------------------------------------------ Код формы по ОКУД ___________ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 039/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 г. N 710 ДНЕВНИК работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации _______________________________________ фамилия и специальность врача за _________________ 19... г. Участок: территориальный N ____________ цеховой N _____________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | Проработано часов | В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров - | | |---------------------+-------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | в том числе проживающих | из общего числа принятых и осмотренных | | |по приему |специально| | в районе обслуживания |-----------------------------------------| | |в поликли-|выделенных| | данного учреж. | принято по поводу заболевания | | Числа | нике | для | |---------------------------------+-----------------------------------------| | месяца | |профилак- | |городских| сельских |на участке | городских жителей | сельских жителей | | | |тических | всего | жителей | жителей | данного |--------------------+--------------------| | | |осмотров | | | | врача |взрослых и| детей в |взрослых и| детей в | | | | | | | |(городских |подростков|возрасте |подростков|возрасте | | | | | | | |и сельских | |до 14 лет| |до 14 лет| | | | | | | | жителей) | | включи- | | включи- | | | | | | | | | | тельно | | тельно | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 1 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 2 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 3 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 4 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 5 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 6 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 7 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 8 | | | | | | | | | | | |----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------| | 9 | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ продолжение +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | - принято и осмотрено | | |Сделано посещений на|Из общего числа| | | | |-------------------------------------| | | дому | посещений на | | | | | (гр. 4) | Из числа | |--------------------| дому (гр. 18) | | | | |-------------------------------------|осмотрен- | | | |сделано к детям| | |Число ча- | | осмотрено в порядке индивидуальных |ных профи-|Прора-| | в том числе |в возрасте до |Прора-|Всего |сов работы| |и массовых профилактических осмотров,|лактически|ботано| | |14 лет включи- |ботано|прора- |в поликли-| | обратившихся за справками по поводу |принято в |часов | | | тельно |часов |ботано |нике и на | | прививок и т.д. |часы спец.| по | |--------------+---------------| на |часов |дому, пре-| |-------------------------------------|выделенные|помощи| | к |из них|по пово-|профи-|прочих|за день|дусмотрен-| |городских жителей | сельских жителей |для профи-| на |всего|жителям|актив-|ду забо-|лакти-|рабо- |(гр. 2+|ных графи-| |------------------+------------------|лактичес. | дому | |своего | ных |леваний |ческих| тах |3 + 17+|ком работы| |взрослых| детей в |взрослых| детей в | осмотров | | |участка| | |и пат-| |23) |учреждения| |и подро-|возрасте |и подро-|возрасте | | | | | | |ронаж-| | | | | стков |до 14 лет| стков |до 14 лет| | | | | | | ных | | | | | | включи- | | включи- | | | | | | | | | | | | | тельно | | тельно | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | |--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Оборотная сторона ф. N 039/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| | 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----| |Итого| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Подпись ------------------------------------------------------------------ Форма N 039-1/у утратила силу. - Письмо Минздрава СССР от 12.05.1988 г. N 08-14/9-14. ------------------------------------------------------------------ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 039-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома за ________________________ 19... г. ___________________________________________________________________________________________________ фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности) ___________________________________________________________________________________________________ наименование кабинета, номер участка +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | Сделано посещений на дому | | | | |--------------------------------------------------| | |Принято больных и лиц,|Принято по поводу| | в том числе | |Числа | обратившихся с |процедур (включая| |--------------------------------------------| |месяца|профилактической целью|профилактические | |в порядке оказа-|по поводу |профилактических| | | на самостоятельном | прививки) |всего| ния самостоя- |процедур | и патронажных | | | приеме <> | | |тельной медицин-| по | | | | | | |ской помощи <> |назначению| | | | | | | | врача | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 1 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 2 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 3 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 4 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 5 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 6 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 7 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 8 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 9 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 10 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 11 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 12 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 13 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 14 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 15 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 16 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 17 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 18 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 19 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 20 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 21 | | | | | | | |------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------| | 22 | | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ -------------------------------- <> - Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5. оборотная сторона ф. N 039-1/у +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 23 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 24 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 25 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 26 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 27 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 28 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 29 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 30 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| | 31 | | | | | | | |-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------| |Итого| | | | | | | | за | | | | | | | |месяц| | | | | | | +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ Подпись ____________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача. Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.). Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 039-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК учета работы врача-стоматолога за ______________________ 19... г. Фамилия, и., о. врача __________________________________________ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Число посещений | Из общего числа посещений | Наложено пломб | | | |--------------------------------------------| первичных |----------------| | | | | в том числе |--------------------------------------| | | | |Фактически| |--------------------------------------|городскими жителями|сельскими жителями| | | |Числа |отработано| |городскими жителями|сельскими жителями|-------------------+------------------| |в т.ч. по | |месяца| часов по | |-------------------+------------------|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми | | поводу | | | графику |всего|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми | и | 14 лет | и | до 14 |всего|пульпитов | | | | | и | 14 лет | и | до 14 |подрост- | включи- |подрост- | лет | |и перио- | | | | |подрост- | включи- |подрост- | лет | ками | тельно | ками |включи- | |донтитов | | | | | ками | тельно | ками |включи- | | | |тельно | | | | | | | | | |тельно | | | | | | | |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------| |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------| |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------| |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Проведено хирургических | Санировано | Число лиц, закончивших курс | | вмешательств |------------------------------------------------| лечения по поводу: | |---------------------------------| | городских жителей | сельских жителей |-----------------------------------| | | в том числе | | |--------------------+--------------------| | | | удалено |--------------|сделано |всего |взрослых и|детей до |взрослых и|детей до | заболеваний |заболеваний слизистой| | зубов |ослож- |паро- |других | |подростков| 14 лет |подростков| 14 лет | пародонта |оболочки полости рта | | всего |ненного|донтоз|операций| | | включи- | | включи- | | | | |кариеса| | | | | тельно | | тельно | | | |---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------| | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | |---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------| |---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------| |---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------| |---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 037/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 г. N 710 ЛИСТОК ежедневного учета работы врача-стоматолога _______________________________________________ фамилия, имя, отчество \"...\" _______________________ 19... г. +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | |N меди- | | |Отметка об| | | | |Число |Место постоянного| |цинской | | |окончании | | N |Часы приема|Фамилия, имя, отчество|полных| проживания |Порядковый | карты | Диагноз |Проведено| лечения, | |п/п| | больного | лет | (город-село) |N обращения|стомат. | | лечение | санации, | | | | | | | |больного| | |консульта-| | | | | | | | | | |ции и др. | |---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------| | 1 | | | | | | | | | | |---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------| | 2 | | | | | | | | | | |---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------| | 3 | | | | | | | | | | |---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------| | 4 | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. N п/п до 31 Фактически отработано (по графику) \"...\" час. \"...\" мин. Подпись врача ____________________________ Листок ежедневного учета работы служит для регистрации посещений к врачу стоматологического отделения (кабинета). Листки могут быть сброшюрованы в тетрадь объемом в 25 листов - по числу рабочих дней в месяце. Листок состоит из 10 граф. В графе 5 - отмечается к городским (Г) или сельским (С) жителям относится больной; в графе 6 - порядковый номер посещения данного больного в текущем году. Численность посещений определяется по записям в \"Медицинской карте\" стоматологического больного. В графе 8 - проставляется диагноз заболевания, лечение которого проводится в данное посещение и формула зуба. Например, периодонтит постоянного зуба верхней челюсти слева будет отмечен в листке как Пт |2 , пульпит шестого +- молочного зуба нижней челюсти справа П --+, пародонтоз - Пз и т.д. В графе 9 отмечается метод лечения и формула 6| зуба. Например, терапевтический метод лечения - Т |2, хирургический метод лечения (удаление) - Х --+. +- 6| В графе 10 делаются отметки только о законченном лечении, в отличие от гр. 9, куда заносятся и промежуточные данные. Например Пт |2 - удален по поводу периодонтита, П ---+ - наложена постоянная пломба по поводу пульпита. 6|Пз - +-- 6 | -+ закончен курс лечения по поводу пародонтоза. По окончанию приема, суммарные данные листка переносятся в дневники учета работы врача стоматологического отделения (кабинета) на амбулаторном приеме. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 039-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 г. N 710 ДНЕВНИК учета работы врача стоматолога-ортодонта за ______________________ месяц 19... г. Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе \"3\" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Ф. N 039-3/у Фамилия, и., о. врача __________________________________________ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Число посещений | Число лиц, осмотренных в плановом порядке |Число лиц, | | | |--------------------------------------------+-------------------------------------------|взятых под | | | | | в том числе | | в том числе |диспансер. | | |Фактически| |--------------------------------------| |-------------------------------------|наблюдение | |Числа |отработано| | городских жителей | сельских жителей | | городских жителей |сельских жителей |-----------| |месяца| часов по | |-------------------+------------------| |-------------------+-----------------| в |в т.ч. | | | графику |всего|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми |всего|взрослыми|детьми до|взрослыми| детьми| с | детей | | | | | и | 14 лет | и | до 14 | | и | 14 лет | и | до 14 | е | до 14 | | | | |подрост- | включи- |подрост- | лет | |подрост- | включи- |подрост- | лет | г | лет | | | | | ками | тельно | ками |включи- | | ками | тельно | ками |включи-| о |включи-| | | | | | | |тельно | | | | |тельно | |тельно | |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |13 | 14 | |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------| |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------| |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------| |------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Число лиц, | Объем выполненной работы | Число лиц, которым закончено | | |нуждавшихся|--------------------------------------------------| ортодонтическое лечение | | |в ортодон- |внутриротовые|внутриротовые| | протезы |----------------------------------------------| | | тическом | несъемные | съемные | |-------------| | в том числе | Число | | лечении | аппараты | аппараты | |несъем-|съем-| |-------------------------------------------| лиц, | |-----------+-------------+-------------|аппараты| ные | ные |в |с анома-|с анома-|с саги-|с транс-|с верти-|снятых с| | в |в т.ч. |меха-|функци-|меха-|функци-|сочетан-| | |с | лиями | лиями |тальны-|верзаль-|кальными|диспан- | | с | детей |ниче-|ональ- |ниче-|ональ- | ного | | |е |отдель- | зубных |ми ано-| ными |аномали-|серного | | е | до 14 |ского| ного |ского| ного |действия| | |г | ных | рядов |малиями|аномали-| ями | учета | | г | лет |дей- |дейст | дей-| дейст-| | | |о | зубов | |прикуса| ями |прикуса | | | о |включи-|ствия| вия |ствия| вия | | | | | | | |прикуса | | | | |тельно | | | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------| |15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |24| 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------| |---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------| |---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------| |---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 039-4/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 г. N 710 ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) за ________________________ 19... г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 ф. N 039-4/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Принято больных | Объем выполненной | | |Факти-|---------------------------------------+----------------------------------------------------------------| | |чески | всего | из них сельских | | | искусственные коронки | |Числа |отра- | | жителей | | |------------------------------------------------| |месяца|ботано|-------------------+-------------------|вкладки| полу- |метал-|в том|пласт-|фарфо-|комби-|эква- |колпач-| | |часов |по обра-|в планово-|по обра-|в планово-| |коронки|личе- |числе|массо-|ровые |ниро- |торные| ковые | | | |щаемости|профилак. |щаемости|профилак. | | |ские |литые| вые | |ванные| | | | | | | порядке | | порядке | | | | | | | | | | |------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------| |------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------| |------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------| |------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | работы | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | мостовидные протезы | съемные протезы | | |----------------------------------------------------------------------+-------------------------------------| | | | | из них: | пластиночные | бюгельные | |штифтовые| | |----------------------------------------------------+-----------------+-------------------| | зубы |всего|в том числе| коронок |штифтовых|литых|фасеток| пластмас- |частичные|полные |паяные |цельнолитые| | | |цельнолитые|----------------| зубов |зубов| |совых зубов|---------+-------+-------+-----------| | | | |металли-|эстети-| | | | | ф | п | ф | п | ф | п | ф | п | | | | |ческих |ческих | | | | | | | | | | | | | |---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----| | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |27 |28 |29 |30 | 31 | 32 | |---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----| |---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----| |---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----| |---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы разворот ф. N 039-4/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Объем выполненной работы | |Из них с нозологическими | |---------------------------------------------------------------------------------| |-------------------------| |ортодон-|избирательное|непосред-|времен- |постоян-|в том числе| сложно- |починки |Число лиц,|патология|патоло- | час- | |тические|пришлифовыва-|ственные |ные шины|ные шины|цельнолитые|челюстные|протезов|закончив- | твердых |гическая|тичное| |аппараты| ние зубов | протезы | |и шины- | |аппараты | | ших | тканей |стирае- |отсут-| | | | | |-протезы| | | | лечение | | мость |ствие | | | | | | | | | | | | |зубов | |--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------| | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | |--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------| |--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------| |--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------| |--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы продолжение +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | формами | Из общего количества закончивших лечение | |----------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------| |полное| болезни |аномалии и|сложно-челю-|находящиеся |в порядке|школьники|уч-ся ПТУ,|допри-|бере- |пенсио-|кол-во лиц,| |отсут-|пародонта|деформации|стнолицевая | на диспан- |планово- | | технику- |зывни-|менные|неры и |получивших | |ствие | | | патология |серном учете|профилак-| | мов, | ки | |инвали-| протезы с | |зубов | | | | |тической | | ВУЗов | | |ды ВОВ |применением| | | | | | | помощи | | | | | |драгоценных| | | | | | | | | | | | | металлов | |------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------| | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | |------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------| |------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------| |------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------| |------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 037-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.06.83 г. N 710 ЛИСТОК ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________ (фамилия, имя, отчество) \"...\" ________________________ 19... г. _______ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику) +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | |N меди-| |По обра-| | | | Комплекс | |Направлены| | | | | | |цинской|Житель|щаемости| |Поряд-| |проводимого| |(лаборато-| Лечение | | | |Фамилия, имя,|Число | карты |города|(о) или |Группа |ковый | |лечения или| Вид |рия, рент-| продол- | | N | Часы | отчество |полных|стомат.| (г) |в плано-|населе-|номер |Диагноз | его этап, |обез-| геногра- |жено, за-| |п/п|приема| больного | лет |больно-| или |во-про- | ния |посе- | | включая |боли-|фия, био- |кончено, | | | | | | го, N |села |филак. | |щения | | смежные |вания|метрия и |консуль- | | | | | |наряда | (с) |порядке | | | |специально-| | др.) | тация | | | | | | | | (п) | | | | сти | | | | |---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------| | 1 | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------| | 2 | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------| | 3 | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------| | 4 | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. N п/п до 31 Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 037-1/у Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий. В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, N наряда, с целью оперативного контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях. Графа 6 заполняется символами: \"г\" - житель города; \"с\" - житель села. В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: \"о\" - помощь оказывается по обращаемости; \"п\" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной стоматологической ортопедической помощи. Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: \"ш\" - школьник; \"с\" - студент; \"т\" - техникум, ПТУ; \"б\" - беременные; \"п\" - пенсионеры; \"ИОВ\" - инвалиды отечественной войны; \"р\" - рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ \"д\"; допризывный контингент - дпр. Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - \"1\", а все повторные, соответственно - \"2\"; \"3\"; \"4\" и т.д. Графа 10 - \"Диагноз\" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра: I - Патология твердых тканей зубов; II - Частичное отсутствие зубов; III - Полное отсутствие зубов; IV - Патологическая стираемость; V - Болезни пародонта; VI - Аномалии и деформации; VII - Сложно-челюстнолицевая патология. В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и полно описанную в истории болезни. Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, \"не кровоточил\". В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе. Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца. 1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ +---------------------------------------+ | Код формы по ОКУД ___________________| |Код учреждения по ОКПО ________________| +---------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | | | Медицинская документация | |Министерство здравоохранения СССР| | Форма N 088/у | |________________________________ | | Утверждена Минздравом СССР | |наименование учреждения, адрес | | 29.01.85 г. N 106 | | | |Согласовано: Госкомтруд СССР| +----------------------------------------------------------------+ НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК Дата выдачи \"...\" _________________ 19 ___ г. __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________ 6. Адрес места работы ___________________________________________ 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________ 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): ------------------------------------------------------------------ числа месяца | Название болезни с ___ по ___ | --------------------+--------------------------------------------- ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ____________________|_____________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ Минздрав СССР |Наименование учреждения, адрес _____________ ------------------------------------------------------------------ ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК ------------------------------------------------------------------ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ 2. Дата _____________ 3. N акта _________ 4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________ __________________________________________________________________ оборот ф. N 088/у __________________________________________________________________ 12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма ) ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) осложнения: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть). Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________ _____________________ _____________________ ------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ 5. Заключение ВТЭК _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________ __________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель ВТЭК ________ Дата отправки \"___\" ____ 19 _ г. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 057/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции от \"...\" _____________ 19 . . г. (пересылается только в запечатанном виде) Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ пол __________________ Дата рождения __________________________национальность ___________ Адрес постоянного места жительства _______________________________ __________________________________________________________________ Место работы, должность __________________________________________ __________________________________________________________________ Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в связи __________________________________________________________ (мотивы, побуждающие к направлению данного лица __________________________________________________________________ на лечение или обследование в названный стационар) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач дермато-венеролог _______________________ подпись Заведующий отделением _______________________ подпись Главный врач _______________________ подпись \"...\" ___________________ 19 . . г. Для типографии! Печать направившего лечебно- при изготовлении документа профилактического учреждения формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 028/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество _________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ направлен ________________________________________________________ куда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ для ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________ \"...\" ________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборотная сторона ф. N 28/у Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________ \"...\" _________________ 19 . . г. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) В ________________________________________________________________ название и адрес учреждения, куда направляется выписка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________ направления в стационар _________________________________ б) по стационару: поступления ___________________________ выбытия _________________________________________________ 6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Обор. сторона ф. N 027/у 7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ \"...\" ______________________ 19 . . г. Лечащий врач ________________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности) 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________ __________________________________________________________________ 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции __________________________________________________________________ 5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Которая беременность ________________________ роды ___________ 7. Было абортов _________________________________________________ указать какие Год __________________ на каком сроке ________________________ 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________ срочные роды__________________________________________________ 9. Последняя менструация ________________________________________ число, месяц, год 10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________ \"...\" _____________ 19 . . г. 11. Всего посетила _______________________________________________ 12. Первое шевеление плода _______________________________________ число, месяц, год 13. Особенности течения данной беременности ______________________ __________________________________________________________________ 1. Размеры таза: ________________________________________________ D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______ C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____ при первой явке Для типографии! при изготовлении формат А5 Стр. 2 ф. N 113/у 15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется ____________________________ Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________ в 1 минуту слева, справа _____________________________________ 16. Лабораторные и другие исследования: RV1 \"...\"____________ 19 . .г. RV2 \"...\" ___________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ _____________________________________ группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа __________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________ __________________________________________________________________ Клинические анализы: крови ________________________________________________________ мочи ________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________ __________________________________________________________________ Кал на яйца-глист ________________________________________________ 17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________ 18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________ Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________ 20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________ II раза ____________________ III раза ________________________ АД | | | | | | | | 21. ------+--------+--------+-------+----+-----+----+------+------ Даты | | | | | | | | 22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску \"...\" _________________ 19 . . г. 23. Дата предполагаемых родов \"...\" ____________________ 19 . . г. Врач акушер-гинеколог ____________________ Дневник последующих посещений Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___ (заполняется после 32 недель беременности) +----------------------------------------------------------------+ | Дата | Данные обследования |Подпись врача| |------+-------------------------------------------+-------------| |______|___________________________________________|_____________| |______|___________________________________________|_____________| |______|___________________________________________|_____________| |______|___________________________________________|_____________| Стр. 3 ф. N 113/у Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОБМЕННАЯ КАРТА сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________ 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________ число, месяц, год 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения Л у матери и плода и др.) _____________________________________ Л и ________________________________________________________________ и н ________________________________________________________________ н и ________________________________________________________________ и я я 6. Оперативные пособия в родах _________________________________ о ________________________________________________________________ о т ________________________________________________________________ т р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р е эффективность________________________________________________ е з ________________________________________________________________ з а ________________________________________________________________ а ________________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________ 10. Состояние матери при выписке _________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 4 ф. N 113/у 11. Состояние ребенка: при рождении _________________________________________________ в родильном доме _____________________________________________ при выписке __________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Масса (вес) ребенка: при рождении __________________ при выписке __________________ 13. Рост ребенка при рождении ____________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 15. Особые замечания _____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ \"...\" ____________________ 19 . . г. Врач акушер-гинеколог __________________________ Стр. 5 ф. N 113/у Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ОБМЕННАЯ КАРТА (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном) 1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________ _______________________________________________________________ 2. Адрес ______________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. Роды произошли _____________________________________________ Л число, месяц, год и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________ н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие и беременности закончились: абортами, искусственными, я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом. 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплод- о ных родах родился по счету _________________________________ т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в р родах у матери и плода) ____________________________________ е _______________________________________________________________ з _______________________________________________________________ а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________ _______________________________________________________________ 9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке ________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 6 ф. N 113/у 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________ при выписке ____________ рост при рождении ______________ см. 12. Состояние ребенка: при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни; вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком указать причину _____________________________ _______________________________________________________________ пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть). Диагноз _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Лечение _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ При выписке _________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________ _______________________________________________________________ 14. Рекомендации ________________________________________________ _______________________________________________________________ 15. Особые замечания ____________________________________________ _______________________________________________________________ \"...\" __________________ 19 . . г. Врач акушер-гинеколог ___________________ Врач-педиатр ______________________ Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________ формат А5 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА N ________ лечащегося в кабинете лечебной физкультуры | 1. Фамилия, имя, отчество ______ |Отделение (палата) N __________ _________________________ Пол М/Ж |Медицинская карта стационарного 2. Адрес _______________________ |(амбулаторного) больного N .... _________________________________ |_______________________________ 3. Дата рождения _______________ |Дата заболевания, получения 4. Профессия ___________________ |травмы ________________________ 5. Занимался ли ФК и спортом |_______________________________ (систематически, длительность) |Поступил в больницу ___________ _________________________________ |_______________________________ _________________________________ |_______________________________ 6. Диагноз при поступлении в |Назначен в ЛФК ________________ больницу ____________________ | (дата) _________________________________ |Всего дней лечения в больнице _________________________________ |_______________________________ 7. Диагноз при поступлении в ЛФК |_______________________________ _________________________________ |Дней лечения ЛФК ______________ _________________________________ |_______________________________ _________________________________ |_______________________________ 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________ 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Жалобы больного ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Основные клинические данные __________________________________ _________________________________________________________________ стр. 2 ф. N 042/у 12. Течение болезни ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Функциональные пробы +----------------------------------------------------------------+ | | До нагрузки | После нагрузки | | Дата |----------------------+----------------------------------| | | пульс | АД |дыхание| пульс | АД |дыхание|реституция | |------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------| +----------------------------------------------------------------+ 14. Антропометрические данные +----------------------------------------------------------------+ | | Рост | |Окружность грудной клетки| |Динамометрия| | |---------| |-------------------------|Спиро-|------------| |Дата| | |Вес| | | | экску- |метрия| ручная | | |стоя|сидя| |вдох|выдох|пауза| рсия | |------------| | | | | | | | | | |правая|левая| |----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----| |----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----| |----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----| |----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----| |----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----| +----------------------------------------------------------------+ 15. Измерение объема движений по суставам +----------------------------------------------------------------+ | | |Объем движений | | |Объем движений | | Дата | Сустав |---------------| Дата | Сустав |----------------| | | | | | | | | | |------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------| |------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------| |------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------| |------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------| +----------------------------------------------------------------+ стр. 3 ф. N 042/у 16. Назначения врача ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Отметки инструктора ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ стр. 4 ф. N 042/у УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК +----------------------------------------------------------------+ | | Пульс |Субъектив-| | Пульс |Субъектив-| |Дата|---------------| ные |Дата |---------------| ные | | | до | после | данные | | до | после | данные | | |занятий|занятий| | |занятий|занятий| | |----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------| |----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------| |----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------| |----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Подпись врача _______________________ стр. 5 ф. N 042/у Вкладной лист к форме N __________ КАРТА больного с нарушением опорно-двигательного аппарата Фамилия, имя, отчество ________________________________ Данные функционального исследования +----------------------------------------------------------------+ | |Подвижность позвоночника | Силовая выносливость мышц | | |---------------------------+-----------------------------| | Дата | | | | |спины|брюшного| туловища | | |вперед|назад |вправо|влево | | пресса |--------------| | | | | | | | |слева |справа | |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| |------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------| +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | Дата |Относительная длина ног|Окружность| Величина | | | |-----------------------| живота |поясничного| | | | правой | левой | | лордоза | | |------+-----------+-----------+----------+-----------+----------| |------+-----------+-----------+----------+-----------+----------| |------+-----------+-----------+----------+-----------+----------| |------+-----------+-----------+----------+-----------+----------| |------+-----------+-----------+----------+-----------+----------| |------+-----------+-----------+----------+-----------+----------| +----------------------------------------------------------------+ Врач ЛФК ______________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________ Лечащий врач _____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ +---------+ | М | | Возраст _______ пол|----+----| (подчеркнуть) | Ж | | +---------+ Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________ Диагноз __________________________________________________________ _________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу _________________________________________________________________ которого больной направлен на физиотерапию _________________________________________________________________ Жалобы больного___________________________________________________ _________________________________________________________________ +-----------------------------------------+ Назначение процедуры |Дата|Наименование|Количе-|Продолжи-|Дози-| лечащим врачом или | | процедуры | ство |тельность|ровка| врачом-физиотерапевтом |----+------------+-------+---------+-----| (подчеркнуть) |----+------------+-------+---------+-----| |----+------------+-------+---------+-----| -----------------------------------------------------------------+ Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек Виды лечения, назначенные помимо вид вид физиотерапии (в том числе и медика- спереди сзади ментозные) _________________________ ____________________________________ Эпикриз: Врач-физиотерапевт Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 044/у +----------------------------------------------------------------+ |NN |Дата| Наименование | Дози- |Продолжи-| Подпись |Прочие | |п/п| | процедуры | ровка |тельность|медсестры|отметки | | | | | |процедуры| | | |---+----+----------------+---------+---------+---------+--------| |---+----+----------------+---------+---------+---------+--------| |---+----+----------------+---------+---------+---------+--------| |---+----+----------------+---------+---------+---------+--------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 050/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи рентгенологических исследований за 19 . . г. Примечание. В графе 8 указывается область исследования: При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой. В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы. В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электро- рентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов. Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 050/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | |N медицинской | | | Дата | N |Фамилия, имя, отчество| |Адрес или название отделения| карты |Диагноз при направлении| |исследования| п/п | больного |Возраст| стационара |стационарного | в рентгеновский | | | | | | |(амбулаторного)| кабинет | | | | | | | больного | | |------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------| |------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------| |------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------| |------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------| |------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы ф. N 050/у (разворот) +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | |Виды рентгенологического| | | | | | исследования больного |Число снимков диагностических| |Число рентгено-| |Область исследования|(просвечивание, снимки, |флюорограмм, электрорентгено-|Диагноз врача-рентгенолога| логических | | |диагн. флюор., электро- | грамм (их формат) | | исследований | | | рентгенография, спец. | | | | | | методики) | | | | |--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------| |--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------| |--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------| |--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________ при изготовлении документа формат А4 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 051/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА больного, подвергающегося лучевой терапии N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ возраст _______________________________ Адрес больного__________________________________________________________________________________________________________ Дата поступления _________________________________ Дата начала лучевого облучения ______________________________________ Диагноз заболевания ____________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания ____________________________________________________________________________________________________ Предшествующее лечение _________________________________________________________________________________________________ Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть) Когда ________________________ где __________________________________ Метод лечения ____________________________________ ____________________________________________ Очаговые дозы _____________________________________________________________ Местный статус: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Название | | | | | Очаговые дозы | | | N | |-------------------------| Энергия | Число | Число | Ритм |---------------------| | | п/п | Дата | метода |аппарата|изотопа|излучения| полей | сеансов |облучения| | | Подпись врача | | | |лучевого| | | | | | |однократная|суммарная| | | | |лечения | | | | | | | | | | |-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------| | | | | | | | | | | | | | |-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------| |-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------| |-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------| |-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ стр. 2 ф. N 051/у Текущие наблюдения _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Результаты лечения Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | | | |-------------+------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------| | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ \"...\" _______________________ 19 . . г. Подписи: Лечащего врача ____________________________ Зав. отделением ___________________________ стр. 3 ф. N 051/у ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | | | | |Угол | | | Очаговые | | | | | | |N сеанса| | |Мощность| |Форми- |накло-|Продол-| Доза | дозы в то-| | | |Название | Область |Название| для |Размер|РИП|дозы на |Фильтр|рующее |на или|житель-| на | чках учета|Под- | |Дата|аппарата |облучения|и N поля|данного | поля |или|поверх- | МА |устрой-|кача- | ность |поверх-|-----------|пись | | | | | | поля | |РИО| ности | | ство | ния |облуче-| ности |точ|точ|точ|врача| | | | | | | | | | | |источ-| ния | |Вл |Впр| А | | | | | | | | | | | | | ника | | | | | | | |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| |----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----| +------------------------------------------------------------------------------------+-------+-------+---+---+---+-----| Итого за курс лечения:| | | | | | | стр. 4 ф. N 051/у Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения Название метода __________________________________ Источник излучения ______________________________________________ Способ введения __________________________________ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Дата и время | Источники | | |Эффективный| | N |---------------------+-------------------------------------------------------------|Дистанция|Мощность|период по- | |п/п| введения | удаления |коли- |общая | удельная |активная|область |объем или |период |до точек | дозы |лувыведения| | |источников|источников|чество|актив-|активность|длина |размеще-| площадь |полура-| учета | | Тэфф | | | | | |ность | | | ния |размещения| спада | | | | |---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+ |---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+ |---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+ |---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+ |---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- продолжение -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |Продол-|Экспози-| | Поглощенные дозы (рад) в точках учета | | |житель-|ция (МГ.|Суточная|------------------------------------------------------------------------------------|Подпись| | ность | экв. | доза | | | | | | | | | | | | | | | | | | врача | |облуче-| час) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ния | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------| +-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------| +-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------| +-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------| +-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------| --------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------| Итого за курс лечения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-5/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ДНЕВНИК учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета) за ______________________ месяц 19 . . года Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей \"Журнала рентгенологических исследований\", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов. Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюоро- грамм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27. Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 039-5/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Органов грудной клетки | Органов пищеварения | | | Общее |-----------------------------------------------------+-------------------------------------------------| | | число | | при них сделано: | | при них сделано: | |Числа |рентге-|всего |----------------------------------------------|всего |------------------------------------------| |месяца|нологи-|иссле-|просве-|снимков|элек-|флюоро-|специсследований|иссле-|просве-|снимков|элек-|флюоро- |специальных| | |ческих |дова- |чиваний|(рент- |тро- | грамм |----------------|дова- |чиваний|(рент- |тро- |грамм |исследова- | | |иссле- | ний | | гено- |рент-|(диаг- | | в т.ч. | ний | | гено- |рент-| (диаг- | ний | | |дований| | |грамм) |гено-|ности- |всего|----------| | |грамм) |гено-| ности- | | | | | | | |грамм|ческих)| |томографий| | | |грамм| ческих)| | |------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------| |------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ разворот ф. N 039-5/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Костно-суставной системы | Прочих органов | |При применении | |-----------------------------------------+------------------------------------------| | специальных | | | при них сделано: | | при них сделано: |Из числа просве-|методов сделано:| |всего|-----------------------------------|всего|------------------------------------|чиваний - число |----------------| |исс- |про- |снимков|элек-|флюоро- |специ-|исс- | про- |снимков|элек-|флюоро- |специ-|профил. рентге- | | | |ледо-|све- |(рент- |тро- | грамм |альных|ледо-|свечи-|(рент- |тро- | грамм |альных|носкопий органов|просве-|снимков | |ваний|чива-| гено- |рент-| (диаг- |иссле-|ваний|ваний | гено- |рент-| (диаг- |иссле-| грудной клетки |чиваний| | | | ний |грамм) |гено-| ности- |дова- | | |грамм) |гено-| ности- |дова- | | | | | | | |грамм| ческих)| ний | | | |грамм| ческих)| ний | | | | |-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------| | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------| |-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------| |-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------| |-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета процедур Кабинет ________________ Начат \"...\" ________________________ 19 . . г. Окончен \"...\" _____________________ 19 . . г. Примечание: Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | |Количество| | Даты проведения процедур | | N |Фамилия, имя, отчество|Наименование процедуры|назначен- |Доза|----------------------------------------------------| |п/п| больного | (препарат) | ных | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | процедур | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24| |---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| |---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| |---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| |---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации при неотложных случаях Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ При резком замедлении ритма жизни в соответствии с сердечных сокращений, возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей физическую работу. сознания до оказания Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты, приемника (считать обязательно например, изадрин под язык в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа. У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5 наложении на кожу магнита. мл. Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для исходного свидетельствует о оказания неотложной необходимости замены аппарата. медицинской помощи Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения). движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 073/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) Фамилия, имя, отчество больного __________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________ Группа крови _____________________________________________________ Резус фактор _____________________________________________________ Домашний адрес и телефон больного ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 073/у по месту жительства +----------------------------------------------------------------+ | АД | Частота импульсов ЭКС и ЭКГ | Фамилия врача | |--------+---------------------------------+---------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | и т.д. до конца страницы стр. 3 ф. N 073/у Дата имплантации ЭКС _____________________________________________ Доступ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Тип ЭКС __________________________________________________________ Ритм по паспорту _________________________________________________ Электроды ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата плановой смены ЭКС __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 стр. 4 ф. N 073/у Наблюдение за больным +----------------------------------------------------------------+ |Дата осмотра| Общее состояние больного | Пульс | |------------+-----------------------------------------+---------| |____________|_________________________________________|_________| |____________|_________________________________________|_________| |____________|_________________________________________|_________| |____________|_________________________________________|_________| |____________|_________________________________________|_________| |____________|_________________________________________|_________| |____________|_________________________________________|_________| и т.д. до конца страницы стр. 5 ф. N 073/у Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ стр. 6 ф. N 073/у ВНИМАНИЮ ВРАЧА! Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек. Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС. При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз ______________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ________________________________ 3. Пол __________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________ __________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район улица ______________________________ дом N ________ кв. N________ __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания __________________________________________________ первичного обращения (выявления) _____________________________ установления диагноза ________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы __________________________________________________________________ госпитализации _______________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 058/у 8. Место госпитализации _________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ______________________________________ __________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ______________________ Кто принял сообщение ______________________ 12. Дата и час отсылки извещения _________________________________ Подпись пославшего извещение _____________________ Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________ санэпидстанции. Подпись получившего извещение ____________________ Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 089/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Пол _________________________ 3. Возраст ______________________ 4. Дата обращения ________________________________________________ (год, месяц, число) 5. Адрес больного: населенный пункт ______________________________ район ______________ улица _________________ дом _____ кв. ____ 6. Городской житель, сельский житель (вписать) ___________________ 7. Подробный диагноз <> _________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК __________________________________________________________________ 9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом осмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать недостающее) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 089/у <> Извещение составляется на следующие формы заболеваний: 1. Первичная туберкулезная инфекция 2. Туберкулез легких 3. Другие формы туберкулеза органов дыхания 4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы 5. Туберкулез кишечника, брюшины и брызжеечных желез 6. Туберкулез костей и суставов 7. Туберкулез мочеполовых органов 8. Туберкулез других органов 9. Милиарный туберкулез 10. Сифилис - все формы 11. Гонорея острая, хроническая 12. Трихофития с указанием локализации: а) волосистой части головы; б) ногтей; в) гладкой кожи. 13. Микроспория 14. Фавус 15. Чесотка 16. Трахома I, II, III стадии 17. Психические расстройства Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 090/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования \"...\" _________________________ 19 . . г. дата заполнения извещения Извещение направлено в ___________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного __________________________________ 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2 +--+ 1 +--+ 2. Год рождения _______________________________________+-----+ 2 +-----+ 3. Национальность __________________________________+--------+ 3 +--------+ 4. Профессия _________________________________________ +-----+ 4 +-----+ Дата обращения \". . .\" _________________ 19 . . г. число месяц Дата установления диагноза \". . .\" ____________________ 19 . . г. число месяц 5. Обстоятельства выявления заболевания: обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском смотровом кабинете - 1, при других видах профос- мотров - 2, учтен посмертно с диагнозом, устано- вленным при жизни - 3, посмертно без вскрытия - 4, после вскрытия - 5. +--+ 5 +--+ Адрес: 6. _______________ область +-----------+ 6 +-----------+ 7. _______________ район +-----------+ 7 +-----------+ __________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом N, кв. N 8. Житель городской - 1, сельский - 2 +--+ 8 +--+ 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4 ___________________ +--+ 9 +--+ 10. Диагноз _________________________________________+--------+ 10 +--------+ __________________________________________________________________ подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе, __________________________________________________________________ степени ее распространенности 11. Диагноз подтвержден: +--+ 11 +--+ морфологически - 1, эндоскопически - 4, цитологи- чески - 2, изотопным методом - 5, рентгенологиче- ски - 3, только клинически - 6. 12. Лечебное учреждение, куда направлен больной +--+ 12 +--+ Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________ подпись Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте. оборотная сторона ф. N 090/у ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ 1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории. 2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д. 3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: 4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются. 5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. 6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне. 7. В строке \"дата обращения\" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован. 8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше. 9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного. 10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно. 11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз. 12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.) Для типографии! при изготовлении документа формат А3 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 091/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ __________________________________________________________________ 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________ 4. Дата обращения _______________________________________________ 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________ __________________________________________________________________ район _________________ улица ________________________________ дом N _______________ кв. N___________ 6. Профессия и место работы _____________________________________ __________________________________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель ____________________________ 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов наркомании) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания ____________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате применения при иной (физической) болезни (по назначению врача, самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых переживаний ___________________________________ __________________________________________________________________ 11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ оборотная сторона ф. N 091/у 12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата заполнения извещения ____________________________________ Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________ __________________________________________________________________ Лечащий врач ____________________ Кроме подписи врача четко написать фамилию врача _________________________ Инструктивные указания к форме N 091/у 1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании. 2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети. 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.). 10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 092/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о спортивной травме <> 1. Фамилия ______________________________________________________ имя ________________ отчество ________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________ 5. Место работы (учебы), должность ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________ число _______________________ часы ___________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок, соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________ __________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд ____________________________________________ __________________________________________________________________ -------------------------------- <> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм. Извещение составляется в 2-х экземплярах: 1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру. 2. Остается в делах учреждения, составившего извещение. оборотная сторона ф. N 092/у 11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины, их обусловившие ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Локализация и характер повреждения ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Госпитализирован (куда) ______________________________________ __________________________________________________________________ 16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________ __________________________________________________________________ 17. Принятые меры по профилактике ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач ____________________________________ Главный судья ___________________________ Тренер (преподаватель) __________________ \"...\" _________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о побочном действии лекарственного препарата 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж. 4. Диагноз заболевания ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение (или подозреваемого) _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Схема применения лекарственного средства: а) путем введения препарата в организм +--+ - внутрь +--+ - накожно +--+ - подъя- +--+ +--+ +--+ зычно +--+ - внутри- +--+ - интрана- +--+ мышечно +--+ зально +--+ - per +--+ rectum +--+ - внутри- +--+ - ингаля- +--+ венно +--+ ционно +--+ - per +--+ vaqinum +--+ - подкож- +--+ - полоска- +--+ но +--+ ние +--+ - другие +--+ пути +--+ - внутри- +--+ - конъюнк- введения +--+ кожно +--+ тивально (указать) ____________ б) доза и кратность введения за сутки _________________ в) длительность применения г) режим применения +--+ - одно- +--+ - до 1 +--+ - до 1 +--+ - нере- +--+ кратно +--+ мес. +--+ года +--+ гулярно +--+ - 1 +--+ - до 3 +--+ - до 2 +--+ - система- +--+ сутки +--+ мес. +--+ лет +--+ тически +--+ - до 7 +--+ - до 6 +--+ - до 3 +--+ - периоди- +--+ дней +--+ мес. +--+ лет +--+ чески в течение +--+ - до 14 +--+ - до 9 +--+ - более года +--+ дней +--+ мес. +--+ 3 лет --------------- 1 2 3 4 5 6 раз --------------- Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 093/у 8. Перечислить мероприятия, применявшиеся: а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата +--+ - Медикаменты +--+ - дието- +--+ +--+ - Медикаменты +--+ (указать) +--+ терапия +--+ +--+ (указать) ________________ +--+ - физио- +--+ +--+ терапия +--+ ______________________ ________________ ________________ +--+ - рентгено- +--+ ______________________ +--+ радиоте- +--+ ______________________ ________________ рапия ________________ +--+ - хирурги- +--+ ______________________ ________________ +--+ ческое +--+ ______________________ ________________ лечение ________________ +--+ - психо- +--+ ______________________ ________________ +--+ терапия +--+ ______________________ 9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения: +--+ - отмена +--+ - назначение +--+ - противошоко- +--+ препарата +--+ средств +--+ вые меропри- протекторов ятия (указать) +--+ - снижение +--+ - десенсиби- +--+ - реанимацион- +--+ дозы +--+ лизирующая +--+ ные меропри- препарата терапия ятия (указать) +--+ - назначение +--+ - дезинтокси- ___________________ +--+ средств +--+ кационная ___________________ ___________________ 11. Исход лекарственного осложнения 1. Потеря трудоспособности+--+ 2. Выздоровление +--+ 3. Смерть+--+ +--+ +--+ +--+ 12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств: нет +--+ +--+ да _________________________________________ +--+ +--+ __________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата заполнения \"...\" ______________ 19 . . г. Подпись врача _______________ Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата: 1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт. 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком. 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения. Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ лицу, заболевшему венерической болезнью Я. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу _______________________________________ __________________________________________________________________ подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________ мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме __________________________________________________________________ которая является заразительной для других лиц: - гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам; - обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения; - срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них; - что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения. Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять. О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом. Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________ \"...\" _____________ 19 . . г., город Наименование лечебного учреждения: N .... карты стационарного больного или медицинской карты. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 060/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета инфекционных заболеваний Начат \"...\" _______________ 19 . . г. Окончен \"...\" _______________ 19 . . г. Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 060/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | Дата и часы | | | Возраст | | | | |сообщения (приема) |Наименование | |(для детей | |Наименование места работы, | | N |по телефону и дата | лечебного | Фамилия, имя, | до 3 лет | Домашний адрес |учебы, дошкольного детского| |п/п|отсылки (получения)| учреждения, |отчество больного| указать | (город, село, улица, |учреждения, группа, класс, | | |первичного экстрен-| сделавшего | |месяц и год| дом N, кв. N) |дата последнего посещения | | |ного извещения, кто| сообщение | | рождения) | | | | |передал, кто принял| | | | | | |---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------| |---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------| |---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------| |---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы разворот ф. N 060/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | | Сообщено о | | | | | | | | | | заболеваниях | | | | | | | | Измененный | Дата эпид. |(в СЭС по месту|Лаборатор-| | | Дата |Диагноз и дата его| Дата, место | Дата | (уточненный) |обследования| постоянного | ное |Примеча-| |заболе-| установления |госпитализации|первичного| диагноз и дата |Фамилия об- | жительства, в |обследова-| ние | | вания | | |обращения |его установления|следовавшего| детское |ние и его | | | | | | | | |учреждение, по |результат | | | | | | | | | месту учебы, | | | | | | | | | | работы и др.) | | | |-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------| |-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------| |-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------| |-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ...... о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя \"...\" _________________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия, __________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту) Освобожден от работы с \"...\" _________ 19 . . г. по \"...\" _________ 19 . . г. Фамилия врача, выдавшего справку ______________________ ______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА N ..... о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем Выдана \"...\" _________________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия, __________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Направлен во ВТЭК \"...\" _______________________ 19 . . г. Находился в стационаре с \"...\" _______________________ 19 . . г. по \"...\" _______________________ 19 . . г. Подпись врача ____________________ Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г. Заключение ВТЭК __________________________________________________ Перевести временно на другую работу с \"...\" ____________ 19 . . г. по \"...\" ____________ 19 . . г. Печать ВТЭК Подпись главного врача __________________ Подпись председателя ___________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 094/у Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19 . . г. по какое число включительно _______________ 19 . . г. Должность и фамилия врача ________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ___________________ Приступить к работе ______________________________________________ прописью число и месяц ________________________________________________19 . . г. Должность, фамилия и подпись врача _______________________________ __________________________________________________________________ Печать лечебного учреждения Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Контрольный талон к справке N ...... Дата выдачи ______________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освобожден от работы с \"...\" _________ 19 . . г. по \"...\" _________ 19 . . г. Освобождение продлено с ___________ по ___________ с ___________ по ___________ В продление временной нетрудоспособности выдан листок нетрудоспособности с ___________ N ____________ число Фамилия врача, выдавшего справку ______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта Выдана \"...\" _________________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ место работы - наименование предприятия, учреждения __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освобожден (а) от работы с \"...\" _______________________ 19 . . г. по \"...\" _______________________ 19 . . г. Подпись врача ____________________ Освобождение от работы продлено с _________________ по ________________ с _________________ по ________________ Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего продления временной нетрудоспособности Дата выдачи _______________ N листка ___________ Подпись врача _____________________ Место печати Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Контрольный талон к справке N ..... Дата выдачи ____________________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освобожден с ____________ по ______________ Освобождение продлено с ____________ по ______________ Фамилия врача, выдающего справку _________________ Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 СПРАВКА о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) Дата выдачи \"...\" _____________ 19 . . г. Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ название учебного заведения, __________________________________________________________________ дошкольного учреждения Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) __________________________________________________________________ Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________ __________________________________________________________________ Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) __________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать) __________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ с ___________________ по ______________________ с ___________________ по ______________________ М. П. Подпись врача __________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 100/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N ..... стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________ __________________________________________________________________ или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть) в деле _____________________________________________ Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно - психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления (определения) _________________________ __________________________________________________________________ от\"...\" __________________________ 19 . . г. Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы \"Акта\" <> излагаются на следующих ______________ листах. -------------------------------- <> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 101/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N ..... психиатрического освидетельствования осужденного На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________ на срок __________________________________________________________ Срок наказания исчисляется с _____________________________________ Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (подчеркнуть) условиях в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления _______________________________________ от\"...\" __________________________ 19 . . г. Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________ УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. ___________________________ УК ____________________________ эксперты предупреждены. Остальные разделы \"Акта\" <> излагаются на следующих ..... листах. -------------------------------- <> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах. Для типографии! при изготовлении документа формат А6 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 АКТ N ..... <> психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении На _______________________________________________________________ ф., и., о. рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в данном учреждении с \"...\" _______________________ 19 . . года согласно определения суда ________________________________________ от \"...\" ____________________________ 19 . . года Обвинявшегося по ст. _____________________________________________ Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ Остальные разделы \"Акта\" <> излагаются на следующих .... листах. -------------------------------- <> - Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы. <> - Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 105/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Начат \"...\" ________________________ 19 . . г. Окончен \"...\" ________________________ 19 . . г. Указания по заполнению журнала Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно- психиатрической комиссии. Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно-психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии. По использовании передается в архив. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 105/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Кем и когда | | | | | | Дата | | | Год | вынесено |Характеристика испытуемых | |По данному делу эксперти-| |NN |посту-|Фамилия, имя, отчество|Пол|рож- |постановление |(следственные, осужденные,|Ст. УК|за первичная, повторная, | |п/п|пления| | |дения|(определение) | по гражданским делам) | (ГК) | дополнительная | | | | | | |о производстве| | | | | | | | | | экспертизы | | | | |---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------| |---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------| |---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------| |---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы разворот ф. N 105/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Для стационарной экспертизы | | Дата |N акта| Диагноз | Экспертное решение |Рекомендованные |---------------------------------------| |комиссии | | | |медицинские меры| куда |дата выписки |число проведен-| | | | | | |направлен|из стационара|ных койко-дней | |---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------| | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------| |---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------| |---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------| |---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 035/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ для записи заключений врачебно-консультационной комиссии 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 035/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | |Наименование лечучреждения| |Год | | Место работы | Профессия | | N |Дата| или фамилия врача, |Фамилия, имя, отчество|рож- | Адрес больного |(название предприятия| (выполняемая | |п/п| | направившего больного | больного |дения| | и цеха, учреждения) | работа, | | | | | | | | | должность) | |---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------| |---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------| |---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------| |---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы разворот ф. N 035/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | |N листка|Число дней |Заключение комиссии (диагноз,| Который | | Дата | | |Диагноз или повод, по которому|нетрудо-| нетрудо- |направление на спецлечение, | раз |Подписи |направ-|Заключе- | | больной представлен на ВКК |способ- |способности|перемена работы, число дней |представ-| членов | ления |ние ВТЭК | | | ности |по данному |продления листка нетрудоспо- |ляется на|комиссии|на ВТЭК| | | | | диагнозу | собности и прочее) | ВКК | | | | |------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------| |------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------| |------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------| |------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 036/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КНИГА регистрации листков нетрудоспособности 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 036/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | |N листка нетрудоспо-|N листка нетрудоспо-| | | | | | N |собности, выданного |собности, выданного | | | | Место работы и | |п/п|данным лечучреждени-|другим лечучреждени-|Фамилия, имя, отчество больного|Возраст|Адрес больного | выполняемая | | |ем |ем | | | | работа | | |--------------------+--------------------| | | | | | |первый| продолжение |первый| продолжение | | | | | |---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------| |---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------| |---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------| |---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы разворот ф. N 036/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | Диагноз | Фамилия врача | Освобожден от работы |Всего календар-| | |---------------------------+---------------------------+----------------------| ных дней | Отметка о направлении | | | | выдавшего |закончившего | с какого | по какое |освобождения от| больного в другие | | первичный |заключительный|листок нетру-|листок нетру-| числа | число | работы | лечебные учреждения | | | |доспособности|доспособности| | | | | |------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------| | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------| |------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------| |------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------| |------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 038-0/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета санитарно-просветительной работы 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 038-0/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | Форма работы: | | |Место проведения | | | | | | лекция, беседа, вечер | | | (наименование | | Число | | N |Дата|вопросов, кино, радио- | ТЕМА |Фамилия и должность| предприятия, | Адрес | слушателей | |п/п| |информация, выступление| | лектора |учреждения, клуба| |(посетителей)| | | |по телевидению, распро-| | | и т.д.) | | | | | | странение литературы | | | | | | |---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------| |---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------| |---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------| |---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы +----------------------------------------------------------------+ | КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ | | К ФОРМЕ N 103/у-84 N ________________ | | (остается в лечебном учреждении) | | Дата выдачи \"_____\" ______________ 19 __ г.| |________________________________________________________________| |1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________| |________________________________________________________________| |2. Адрес: республика ___________________________________________| | область (край) ______________________________________________| | район ______________ город (село)____________________________| | улица _______________________________ дом ________ кв. N ____| |3. Дата родов: год ______ месяц ___________ число ____ час._____| |4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть) | |5. Свидетельство выдал: | | врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________| | подчеркнуть ф., и., о. | |----------------------------------------------------------------| | ЛИНИЯ ОТРЕЗА | |----------------------------------------------------------------| | | | Код формы по ОКУД 5103834 6 | | | |----------------------------------------------------------------| | Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация| | _________________________________ | | | наименование учреждения | | | | Форма N 103/у-84| | | ________________________| | |Утверждена Минздравом СССР| | |19.11.84 N 1300 | |----------------------------------------------------------------| | | | | | | | МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N ______________ | | | | (выдается для регистрации в органах ЗАГС) | | | | Дата выдачи \"____\" ______________ 19 __ г. | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |Я, врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________| | фамилия, имя, отчество | | | |________________________________________________________________| |настоящим удостоверяю, что у гр-ки _____________________________| | фамилия, имя, отчество | | | |________________________________________________________________| |проживающей по адресу: | |республика _____________________________________________________| |область (край) _________________________________________________| |район ______________ город (село)_______________________________| |улица __________________________________ дом N ______ кв. N ____| |в_______________________________________________________________| | наименование лечебного учреждения, на дому | | | |родился: год ______ месяц _____________ число_______ час. ______| | ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть) | |Врач (фельдшер, акушерка) ______________________________________| | подпись | | | | Печать | | | |К сведению родителей | | В соответствии с Кодексом о браке и семье РСФСР регистрация| |ребенка в органах ЗАГС обязательна и должна быть произведена в| |месячный срок со дня рождения (в других союзных республиках в| |сроки, установленные Кодексами этих республик). | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-84 N__| | (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)| |________________________________________________________________| |1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________| |2. Возраст _________ 3. Дата смерти ____________________________| | число, месяц, год | | | | | |Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти ________________| |\"____\" ________________ 19 __ г. Подпись получателя ___________| +----------------------------------------------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА +----------------------------------------------------------------+ | | | Код формы по ОКУД 5103835 2 | | | |----------------------------------------------------------------| | Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация| | _________________________________ | | | наименование учреждения | | | | Форма N 106/у-84| | | ________________________| | |Утверждена Минздравом СССР| | |19.11.84 N 1300 | |----------------------------------------------------------------| | | | ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N ____________ | | | | (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)| | | | Дата выдачи \"____\" _________________ 19 ___ г. | |----------------------------------------------------------------| |Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________| | для _________________________________________________________| |кода | |2 +--+ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) | | +--+ | |3 +--+ 3. Дата рождения: год ______ месяц __________ число _____| | +--+ | |4 +--+ 4. Дата смерти: год ______ месяц __________ число _____| | +--+ | |5 +--+ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 мес.: | | +--+ доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчерк.) | |6 +--+ Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: | | +--+ масса (вес) при рождении __________ граммов | |7 +--+ 7. Место постоянного жительства умершего: область (край) | | +--+ республика______________________ район _______________| | город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ____________________| | (вписать) | | ул. ________________________ дом _________ кв. _______| |8 +--+ 8. Место смерти: а) область (край), республика __________| | +--+ район ______________ город (село) ____________________| |8б+--+ б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, | | +--+ др. месте - 3 (подчеркнуть) | | _________________________________________________________| | (вписать где) | |9 +--+ 9. Смерть произошла от: заболевания - 1, несчастного слу-| | +--+ чая вне производства - 2, несчастного случая в связи с| | производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род| | смерти не установлен - 6 | |10+--+10. Причина смерти установлена: врачом, только установив- | | +--+ шим смерть - 1, врачом, лечившим умершего - 2, пато- | | логоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 | | (подчеркнуть). | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |Причина смерти: | |I а) __________________________________________________________| | б) __________________________________________________________| | в) __________________________________________________________| |II __________________________________________________________| |Дата отсылки сигнального извещения N __________ | +----------------------------------------------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА +----------------------------------------------------------------+ | |11. Я, врач _________________________ должность_________| | | ф., и., о. | | | удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1,| | | записей лечащего врача в медицинской документации -2,| | | предшествующего наблюдения - 3, вскрытия - 4,| | | (подчеркнуть) мною определена последовательность| | | патологических процессов (состояний), приведших к| | | смерти, и установлена следующая причина смерти: | |1а +--+|1. Непосредственная причина смерти а) _________________| | +--+| (заболевание или осложнение _________________| | | основного заболевания) _________________| | | | |1б +--+| заболевание, вызвавшее или обу- б) _________________| | +--+| словившее непосредственную при- _________________| | | чину смерти (основное, первона- _________________| | | чальное) заболевание указывает- _________________| | | ся последним) | | | | |1в +--+| в) _________________| | +--+| _________________| | | | |II +--+|II. Другие важные заболевания, спо- _________________| | +--+| собствовавшие смертельному ис- _________________| | | ходу, но не связанные с заболе- _________________| | | ванием или его осложнением, по- _________________| | | служившим непосредственной при- _________________| | | чиной смерти _________________| | | | |12 +--+|12. В случае смерти от несчастного случая, отравления| | +--+| или травмы: | | |а) дата травмы (отравления): | | | год ______ месяц ___________ число __________ | | |б) при несчастных случаях, не связанных с производством,| | | указать вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме| | | транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школь-| | | ная - 4, спортивная - 5, прочие - 6 (подчеркнуть) | | |в) место и обстоятельства, при которых произошла травма| | | (отравление) | | |________________________________________________________| | | | | |13. Врачебное свидетельство выдано: наименование медици-| | | нского учреждения ___________________________________| | |________________________________________________________| | |________________________________________________________| | | | | | Печать Подпись врача, выдавшего свидетельство о| | | смерти _______________________________ | | | | | |14. Врачебное свидетельство проверено в органах ЗАГС | | | врачом, ответственным за правильность заполнения | | | врачебных свидетельств о смерти. | | | | | |\"_____\" _______________ 19 __ г. Подпись _____________ | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | КОРЕШОК ФЕЛЬДШЕРСКОЙ СПРАВКИ О СМЕРТИ | | К ФОРМЕ N 106-1/у-84 N _____ | |________________________________________________________________| |1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________| |________________________________________________________________| |2. Возраст ___________ 3. Дата смерти __________________________| | число, месяц, год | | | |Фамилия лица, выдавшего справку ________________________________| |\" _____ \" ______________ 19 ___ г. Подпись получателя __________| +----------------------------------------------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА +----------------------------------------------------------------+ | Код формы по ОКУД 5103836 9 | |----------------------------------------------------------------| | Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация| | _________________________________ | | | наименование учреждения | | | | Форма N 106-1/у-84| | | ________________________| | |Утверждена Минздравом СССР| | |19.11.84 N 1300 | |----------------------------------------------------------------| | ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ N __________ | | Дата выдачи \" _____ \" _________________ 19 __ г. | |----------------------------------------------------------------| |Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________| | для _____________________________________________________| |кода | |2 +--+ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) | | +--+ | |3 +--+ 3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___| | +--+ | |4 +--+ 4. Дата смерти: год _______ месяц __________ число ___| | +--+ | |5 +--+ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: | | +--+ доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть) | |6 +--+ 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: | | +--+ масса (вес) при рождении __________ граммов | |7 +--+ 7. Место постоянного жительства умершего: | | +--+ область (край) ______________________________________| | республика ____________________ район _______________| | город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________| | (вписать) | | улица ______________________ дом _____ квартира _____| |8 +--+ 8. Место смерти: | | +--+ а) область (край) ___________________________________| | республика __________________________________________| | район ___________________город (село) _______________| | б) смерть последовала: | | в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 _________| | _____________________________________________________| | вписать где, подчеркнуть | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |Причина смерти: | |I а) __________________________________________________________| | б) __________________________________________________________| |II __________________________________________________________| | __________________________________________________________| |Дата отправки сигнального извещения N ___ \"____\"________ 19__ г.| +----------------------------------------------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА +----------------------------------------------------------------+ | 9 +--+ | 9. Я, фельдшер _______________________________________| | +--+ | фамилия, имя, отчество, должность | | | ______________________________________________________| | | удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1,| | | предшествовавшего наблюдения за больным - 2, записей в| | | медицинской документации - 3 установлена следующая| | | причина смерти: | |1а +--+ | I. Непосредственная причина а) _______________________| | +--+ | смерти (заболевание или _______________________| | | осложнение основного _______________________| | | заболевания) | |1б +--+ | Основная причина смерти б) _______________________| | +--+ | (первоначальное заболе- _______________________| | | вание, вызвавшее непо- _______________________| | | средственную причину _______________________| | | смерти) | | |II. Другие важные заболева- _______________________| | | ния, способствовавшие _______________________| | | смертельному исходу, но _______________________| | | не связанные с заболева- _______________________| | | нием, послужившим непо- _______________________| | | средственной причиной _______________________| | | смерти | |10 +--+ |10. Наблюдался ли умерший при жизни врачом по поводу| | +--+ | заболевания, явившегося основной причиной смерти:| | | да - 1, нет - 2 (подчеркнуть) | |11 +--+ |11. Фельдшерская справка выдана: | | +--+ |_______________________________________________________| | | наименование медицинского учреждения | | |_______________________________________________________| | | | | |Печать Подпись выдавшего справку _____________________| | |12. Справка проверена в ЗАГСе врачом, ответственным за| | | правильность заполнения свидетельства о смерти | | |\"____\" ______________ 19__ г. Подпись _________________| +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ | | К ФОРМЕ N 106-2/у-84 N __________ | |(окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___ )| | Дата выдачи \"____\" ________________________ 19___ г.| |----------------------------------------------------------------| |Мертворожденный Умер на 1-й неделе жизни | |1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________| |2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка _____________________| |3. Дата родов ______ 4. Дата смерти _______ 5. Возраст _____дней| |6. Смерть последовала: в стационаре, дома, в др. месте| | (подчеркнуть) | |7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство ______________________| |8. Зарегистрировано в ЗАГСе, акт N ____ дата ____ Подпись ______| +----------------------------------------------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА +----------------------------------------------------------------+ | | | Код формы по ОКУД 5103837 5 | | | |----------------------------------------------------------------| | Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация| | _________________________________ | | | наименование учреждения | | | | Форма N 106-2/у-84| | | ________________________| | |Утверждена Минздравом СССР| | |19.11.84 N 1300 | |----------------------------------------------------------------| | | | ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО | | О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N ____________ | | | | (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)| | | | Дата выдачи \"____\" _________________ 19 ___ г. | |----------------------------------------------------------------| | 1 - Мертворожденный 2 - Умер на 1-ой неделе жизни | | | |Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________| | для ______________________________________________________| |кода | |2 +--+ 2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть) | | +--+ | |3 +--+ 3. Дата рождения (мертворождения): год ____ месяц ______| | +--+ _________________________ число_______ час __________| |4 +--+ 4. Дата смерти: год ___ месяц _________ число ___ час___| | +--+ | |5а+--+ 5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область| | +--+ (край) ______________________________________________| | район ________________ город - 1, село - 2 __________| |5б+--+ б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1__| | +--+ ______, дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть) | | вписать | | 6. Фамилия, имя, отчество матери _______________________| |7 +--+ 7. Год рождения матери _______ 8. Национальность _______| | +--+ | |9 +--+ 9. Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в| | +--+ браке - 2 (подчеркнуть) | | Для состоящих в браке: дата заключения брака ________| | Фамилия, имя, отчество мужа _________________________| | (сведения заполнены на основании записей в паспорте| | матери, со слов матери - нужное подчеркнуть) | |10+--+ 10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка| | +--+ (мертворожденного) __________________________________| | республика, область (край) __________________________| | район ______________город - 1, село - 2 (подчеркнуть)| | улица ______________________ дом________ кв. N ______| |11+--+ 11. Образование матери: начальное - 1, среднее общее - 2,| | +--+ среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть) | |12+--+ 12. Место работы матери _________________________________| | +--+ Занятие по этому месту работы (должность или выпол-| | няемая работа) ______________________________________| |13+--+ 13. Какие по счету роды _________________________________| | +--+ | |14+--+ 14. Продолжительность настоящей беременности ____ недель.| | +--+ | |15+--+ 15. Роды приняли: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3,| | +--+ др. лицо - 4 ________________________________________| | подчеркнуть, кто | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | Причина перинатальной смерти: | |а) ____________________________________________________________ | |б) ____________________________________________________________ | |в) ____________________________________________________________ | |г) ____________________________________________________________ | |д) ____________________________________________________________ | +----------------------------------------------------------------+ ЛИНИЯ ОТРЕЗА +----------------------------------------------------------------+ |16 +--+ 16. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1,| | +--+ первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при| | многоплодных родах - 4 (подчеркнуть) | |17 +--+ 17. Масса ребенка (плода) при рождении _____________ гр.| | +--+ 18. Рост ребенка (плода) ______ см. | |19 +--+ 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный| | +--+ - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть) | |20 +--+ 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфик-| | +--+ сии - 2 (подчеркнуть) | |21 +--+ 21. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой| | +--+ деятельности - 1, во время родов - 2, после родов| | - 3, не известно - 4 (подчеркнуть) | |22 +--+ 22. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1,| | +--+ несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не| | установлен - 4 (подчеркнуть) | |23а+--+ 23. Причина перинатальной смерти: | | +--+ а) основное заболевание или состояние ребенка (плода),| | явившееся причиной смерти (указывается одно заболе-| | вание) _____________________________________________| | ____________________________________________________| |23б+--+ б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)__| | +--+ ____________________________________________________| |23в+--+ в) основное заболевание или состояние матери (состоя-| | +--+ ние последа), обусловившее причину смерти ребенка| | (плода) ____________________________________________| |23г+--+ г) другие заболевания или состояния матери (состояние| | +--+ последа), способствовавшие смерти ребенка (плода) __| | ____________________________________________________| |23д+--+ д) другие сопутствовавшие состояния ___________________| | +--+ ____________________________________________________| |24а+--+ 24. Причина смерти (мертворождения) установлена: | | +--+ а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимав-| | шим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка -3,| | патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом| | б+--+ - 5 (подчеркнуть); | | +--+ б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицин-| | ской документации - 2, предшествовавшего наблюдения| | - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть) | | 25. Фамилия, имя, отчество, должность врача, выдавшего| | свидетельство ______________________________________| | ____________________________________________________| | Подпись врача _____________________ | | Главный врач учреждения здравоохранения| | Печать _______________________________________| | фамилия, подпись | | 26. Свидетельство проверено в органах ЗАГСа врачом,| | ответственным за правильность заполнения. | | \"____\"_____________ 19____г. Подпись ___________________| +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |Минздрав СССР | Код формы по ОКУД +---------------| |_____________ | +---------------| |наименование | +---------------| | учреждения | Код учреждения | 2 | | | по ОКПО |---------------| |--------------+-------------------------------------------------| |Порядковый N | 1 | Медицинская документация. Форма 108/у | |рецепта в пач.|-----| Утверждена Минздравом СССР | |----------------------------------------------------------------| | Рецепт | |----------------------------------------------------------------| | Оплата Участник Великой | | 50% Отечественной войны | |----------------------------------------------------------------| | N | рецепт N | 4 | | удостоверения | |-------------------| |----------------------------------------------------+---+---+---| | Дата выписки рецепта | 5 | 6 | 7 | | |---+---+---| |Ф., И., О. больного |---+-------| |_______________________ возраст, диаг. | 8 | 9 | | |---+-------| | +-----+-+-+-| |Ф., И., О. врача Личный |-----| |_______________________ N врача | 10 | |----------------------------------------------------------------| | руб. | коп. | Rp: | |--------+--------| | | | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------+ | | 11 | 12 | | |-------------------+-----------------------| | |-------------------------------------------| | | 13 | | |-------------------------------------------| | |-------+-------+-------+-------------------+ М. п. | | 14 | 15 | 16 | | |-------+-------+-------| Подпись и личная печать врача | |----------------------------------------------------------------| | Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев | | (ненужное зачеркнуть) | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | Инструкция по кодированию рецептурного бланка | | | | Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке | | Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом | | учреждении. | | В разделе \"наименование учреждения\" должен быть поставлен | | штамп учреждения. | | 1 - порядковый номер рецепта в пачке. | | 2 - код лечебно-профилактического учреждения. | | 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный | | код подчеркнуть. | | 4 - номер рецепта. | | 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта. | | 8 - возраст больного. | | 9 - диагноз. | | 10 - личный номер врача. | | 11 - стоимость лекарственного средства. | | 12 - количество отпущенных больному единиц готового | | лекарственного средства. | | 13 - код готового лекарственного средства по ОКП. | | 14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного | | средства аптекой. | | +--------------------------------| |-------------------------------| | | N лекарств индивидуального | Штамп аптеки | | приготовления | | |-------------------------------+--------------------------------| | Принял | Приготовил | Проверил | Отпустил | |--------------+----------------+--------------+-----------------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |Минздрав СССР | Код формы по ОКУД +---------------| |_____________ | +---------------| |наименование | +---------------| | учреждения | Код учреждения | 2 | | | по ОКПО |---------------| |--------------+-------------------------------------------------| |Порядковый N | 1 | Медицинская документация. Форма 108/у | |рецепта в пач.|-----| Утверждена Минздравом СССР | |----------------------------------------------------------------| | Рецепт | |----------------------------------------------------------------| | Оплата Участник Великой | | 50% Отечественной войны | |----------------------------------------------------------------| | N | рецепт N | 4 | | удостоверения | |-------------------| |----------------------------------------------------+---+---+---| | Дата выписки рецепта | 5 | 6 | 7 | | |---+---+---| |Ф., И., О. больного |---+-------| |_______________________ возраст, диаг. | 8 | 9 | | |---+-------| | +-----+-+-+-| |Ф., И., О. врача Личный |-----| |_______________________ N врача | 10 | |----------------------------------------------------------------| | руб. | коп. | Rp: | |--------+--------| | | | | КОПИЯ | | | | | | | | | |-------------------------------------------+ | | 11 | 12 | | |-------------------+-----------------------| | |-------------------------------------------| | | 13 | | |-------------------------------------------| | |-------+-------+-------+-------------------+ М. п. | | 14 | 15 | 16 | | |-------+-------+-------| Подпись и личная печать врача | |----------------------------------------------------------------| | Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев | | (ненужное зачеркнуть) | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ |Минздрав СССР | Код формы по ОКУД +---------------| |_____________ | +---------------| |наименование | +---------------| | учреждения | Код учреждения | 2 | | | по ОКПО |---------------| |--------------+-------------------------------------------------| |Порядковый N | 1 | Медицинская документация. Форма 108/у | |рецепта в пач.|-----| Утверждена Минздравом СССР | | | | | | 25.02.84 г. пр. N 175 | |----------------------------------------------------------------| | Рецепт | |----------------------------------------------------------------| | Бесплатно | 3 | Оплата | |Детям до года |------------------------------------| 20% +---| | | 1 | ИОВ | 2 | Пр. катег. | 3 | | | |----------------------------------------------------------------| | Пенсионное | | 4 | | удостоверение | Рецепт N |-----------------------------| | N | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------+-----+-----+-----| | Дата выписки рецепта | 5 | 6 | 7 | | |-----+-----+-----| | Ф., И., О. больного |-----+-----------| |__________________________ возраст, диаг. | 8 | 9 | | |-----+-----------| | Ф., И., О. врача +--------+--+--+--| |__________________________ Личный |--------| | N врача | 10 | |----------------------------------------------------------------| | руб. | коп. | Rp: | |--------+--------| | | | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------+ | | 11 | 12 | | |-------------------+-----------------------| | |-------------------------------------------| | | 13 | | |-------------------------------------------| | |-------+-------+-------+-------------------+ М. п. | | 14 | 15 | 16 | | |-------+-------+-------| Подпись и личная печать врача | |----------------------------------------------------------------| | Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев | | (ненужное зачеркнуть) | +----------------------------------------------------------------+ Печатается фактическая подчиненность и название учреждения Бумага формата А6 оборот ф. N 108/у +----------------------------------------------------------------+ | Инструкция по кодированию рецептурного бланка | | | | Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке. | | Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом | | учреждении. | | В разделе\"наименование учреждения\" должен быть поставлен | | штамп учреждения. | | 1 - порядковый номер рецепта в пачке. | | 2 - код лечебно-профилактического учреждения. | | 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный | | код подчеркнуть. | | 4 - номер рецепта. | | 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта. | | 8 - возраст больного. | | 9 - диагноз. | | 10 - личный номер врача. | | 11 - стоимость лекарственного средства. | | 12 - количество отпущенных больному единиц готового | | лекарственного средства. | | 13 - код готового лекарственного средства по ОКП. | | 14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного | | средства аптекой. | | +--------------------------------| |-------------------------------| | | N лекарства индивидуального | Штамп аптеки | | изготовления | | |-------------------------------+--------------------------------| | Принял | Приготовил | Проверил | Отпустил | |--------------+----------------+--------------+-----------------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------+ | Код формы по ОКУД +-------------------+ | | +-------------------+ | | | | Код учреждения по ОКПО +-------------------+ | | +-------------------+ | | | | Министерство Медицинская документация | | здравоохранения СССР Форма N 107/у | |__________________________ Утверждена Минздравом СССР | | наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 | | | | РЕЦЕПТ | | (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть) | | \"...\" ________________________ 19 . . г. | | (дата выписки рецепта) | | | |Ф., И., О. больного ____________________________________________| |Возраст _____________ | |Ф., И., О. врача _______________________________________________| |----------------------------------------------------------------| | Руб. | Коп. | Rp: | |--------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------+-------+-----------------------------------------------| | Руб. | Коп. | Rp: | |--------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | М. П.| |----------------+ | | Подпись и личная печать врача | | Рецепт действителен в течение 10 дней, | | 2 месяцев (ненужное зачеркнуть) | +----------------------------------------------------------------+ Для типографии! при изготовлении документа формат А6 оборот ф. N 107/у +----------------------------------------------------------------+ | ПАМЯТКА ВРАЧУ | | | | - код лечебно-профилактического учреждения печатается | | типографским способом или ставится штамп; | | - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, | | четко, чернилами или шариковыми ручками, исправле- | | ния запрещаются; | | - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядови- | | тое вещество, или два - простые и сильнодействующие | | средства; | | - разрешаются только принятые правилами сокращения | | обозначений; | | - в случае необходимости на курс лечения выписывается | | несколько рецептов; | | - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; | | 1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях; | | - способ применения - на русском или русском и нацио- | | нальном языках; запрещается ограничиваться общими | | указаниями: \"внутреннее\", \"известно\" и т.п.; | | - подпись врача должна быть заверена его личной | | печатью; | | - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке. | | | | +--------------------------------| |-------------------------------| | | N лекарств индивидуального | Штамп аптеки | | приготовления | | |-------------------------------+--------------------------------| | Принял | Приготовил | Проверил | Отпустил | |--------------+----------------+--------------+-----------------| | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 263/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов Начат \"...\" _________ 19 . . г. Окончен \"...\" _________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 +----------------------------------------------------------------+ | ПОЛУЧЕНО | |----------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | |-+---------+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| | СДАНО | |----------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------| | ОСТАТОК | |----------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +----------------------------------------------------------------+ Дата Подпись 1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 074/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ регистрации амбулаторных больных за __________________ м-ц 19...г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц Форма N 074/у +----------------------------------------------------------------+ | | | Принятый | | |Год рождения| | | N |Числа | больной |Фамилия, имя, | | (для детей | Домашний | |п/п|месяца|первичный,| отчество |Пол|до 1 г. дата| адрес | | | |повторный | | | рождения) | | | | |(вписать) | | | | | |---+------+----------+--------------+---+------------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+------+----------+--------------+---+------------+----------| |---+------+----------+--------------+---+------------+----------| |---+------+----------+--------------+---+------------+----------| |---+------+----------+--------------+---+------------+----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы разворот ф. N 074/у +----------------------------------------------------------------+ |Место работы (для колхоз-| | | | |ников - название колхоза,| | | | |для школьников - название|Диагноз|Назначенное лечение|Примечание| | школы, в каком классе | | | | | учится) | | | | |-------------------------+-------+-------------------+----------| | 8 | 9 | 10 | 11 | |-------------------------+-------+-------------------+----------| |-------------------------+-------+-------------------+----------| |-------------------------+-------+-------------------+----------| |-------------------------+-------+-------------------+----------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 075/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ТЕТРАДЬ записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 075/у Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________ Год рождения __________________ Адрес ____________________________ __________________________________________________________________ Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая беременность _____________________________________________________ Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________, в том числе преждевременных _______________, абортов _____________ Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________ Дата взятия на учет \"...\" _______________________________ 19 __ г. Дата снятия с учета \"...\" _______________________________ 19 __ г. Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом - подчеркнуть). \"...\" ___________________ 19 г. (дата) Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре) __________________________________________________________________ (наименование) +----------------------------------------------------------------+ |Дата |Посещение ФАПа (колхозного| Течение беременности | |посе- |роддома) или патронажное | (послеродового периода) | |щения | на дому - указать | | |------+--------------------------+------------------------------| | | | | |------+--------------------------+------------------------------| |------+--------------------------+------------------------------| |------+--------------------------+------------------------------| |------+--------------------------+------------------------------| +----------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 098/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом Начат \"...\" _____________________ 19 . . г. Окончен \"...\" ____________________ 19 . . г. Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц ф. N 098/у +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ | | | | | | Дата | | | Сведения о новорожденных | | | | | | |---------------| | |------------------------------| | | | | | | | | | | родился | умер в | | | | | | | | |Состояние при| |-----------------| колхозном | | N |Фамилия. имя,|Возраст|Постоянное место |Диагноз|поступ-|выбытия| выписке или |Дата | живым, |мертвым| роддоме; | |п/п| отчество | |жительства, адрес| | ления | или | причина |родов|доношен- | |доношенный, | | | | | | | |смерти | смерти | |ным, не- | |недоношен- | | | | | | | | | | |доношен- | | ный | | | | | | | | | | | ным | | (вписать) | | | | | | | | | | |(вписать)| | | |---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------| |---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------| |---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------| |---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 099/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИСТОРИЯ РОДОВ для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта) Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Местожительство __________________________________________________ район, село, колхоз __________________________________________________________________ Поступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г. число, месяц число, месяц Возраст _______________________ Национальность ___________________ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ Число родов в срок ____________, преждевременных ________________, абортов __________. Родила живых ________ , мертворожденных ______ ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Размеры таза _____________________________________________________ Окружность живота ______________ , высота матки __________________ Положение плода ________________ , сердцебиение __________________ Предлежащая часть ______________ , где находится _________________ Выделение из влагалища ___________________________________________ РОДЫ: Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______ _________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______ Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть). Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть). Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе беременности _____________________________________________________ Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________ Особенности течения родов и пособия ______________________________ Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________ ПЛОД: Мальчик, девочка (подчеркнуть). Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть). Масса (вес) __________ , рост ______ Особенности плода ___________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Оборотная сторона ф. N 099/у ДНЕВНИК +----------------------------------------------------------------+ | |День |Темпе-| Течение после- | Состояние | Назначения | |Числа |после|ратура|родового периода| новорож- |---------------| |месяца|родов|матери| | денного |матери|новорож-| | | | | | | |денному | |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| |------+-----+------+----------------+-----------+------+--------| +----------------------------------------------------------------+ Состояние при выписке: матери ___________________________________ _________________________________________________________________ Ребенка _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Зав. колхозным родильным домом _______________________ подпись Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________ подпись Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 109/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ записи вызовов скорой медицинской помощи Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц ф. N 109/у +----------------------------------------------------------------+ | |Дата и| | | | |Фамилия лица, | | N |время |Фамилия, имя,|Воз-|Подробный|По какому| выз