Лучшие средства от боли в суставах и остеохондроза

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.Пантогор

Пантогор
Гель “Пантогор” - разработка российских ученых, которая успешно лечит заболевания суставов и опорно-двигательного аппарата.
Сам по себе гель эффективно справляется с болью в суставах, снимает воспаление, устраняет отек, восстанавливает подвижность. Такой эффект достигается благодаря уникальной формуле на основе пант алтайского марала
Так же проверенно лично Еленой малышевой.
На сегодняшний момент это лучшее средство..
Подробнее...

2. Крем Здоров

Здоров
В 2016 году, в Научно-исследовательском институте по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы успешно закончены клинические испытания третьего поколения - крем-воска ЗДОРОВ®, созданного для борьбы с заболеваниями опорно двигательного аппарата.
Пресс служба института обнародовала следующее: Подробнее...

3. Osteosanum - верните суставам здоровье

Здоров
Osteosanum для суставов - Эффективное средство, разработанное инновационным путем с помощью лучших современных технологий. Osteosanum одобрен и рекомендован к применению ведущими суставными хирургами России для лечения суставных заболеваний и их сезонной профилактики.
Подробнее
 

Реактивный артрит или синдром рейтера

Ирина Александровна Зборовская – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, заместитель директора по научной работе Государственного учреждения » Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, руководитель регионального Центра по проблемам остеопороза, член президиума Ассоциации ревматологов России, член редакционных советов журналов «Научно – практическая ревматология» и «Современная ревматология»

Это хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартри­том, быстрым развитием функциональных изменений в поражённых сус­тавах и внесуставными проявлениями.

Эпидемиология.

Распространенность и пол больных.

В зависимости от используемых диагностических критериев распространённость РА среди взро­слых достигает 1 %. Клинически выраженные формы встречаются у 0,5% женщин и 0,1 % мужчин. Это различие не столь выражено в детском и пожилом возрасте.

Женщи­ны болеют примерно в три раза чаще. С возрастом распространенность заболевания увеличивается, а ее половые раз­личия сглаживаются. Ревматоидный артрит встречается во всех странах и у представителей всех рас. Известно, что у сельских жителей Западной, Экваториальной и Южной Аф­рики и у негров в странах Карибского бассейна он развива­ется несколько реже и протекает легче. Чаще всего заболева­ние начинается в 30—50 лет; у 80% больных начало заболе­вания приходится на 35—50 лет. У женщин 60—64 лет ревма­тоидный артрит возникает в 6 и более раз чаще, чем у женщин 18—29 лет.

Связь с НLA.

У больных РА отмечают повышение частоты оп­ределения аллоантигенов НLA-DR4-DR1, DN4 и DN14, причём наличие первого считают маркером более тяжёлого течения заболева­ния.

Серопринадлежность.

У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных). У серопозитивных больных отмечают большее количество эрозий и внесуставных (системных проявлений).

Этиология

В настоящее время доказательства этиологического значения какого-либо одного фактора или агента отсутствуют.

Считается, что развивающаяся в ответ на воздействие некого фактора (возможно, инфекционного)   иммунная реакция предопределяет дальнейшее прогрессирование или затухание первичного синовита.

Внесуставные причины.

Самые ранние проявления РА – воспаление и окклюзия мелких сосудов синовиальной оболочки, что свидетельствует о гематогенном попадании в сустав этиологического агента.

Полагают, что это может быть ответ на инфекцию у лиц с наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Инфекции.

1. Доказательствами этиологической роли инфекции при РА считают обнаружение на ранних стадиях болезни в синовиальной оболочке вирусоподобных частиц и развитие полиартрита при ряде вирусных и инфекционных заболеваний. Среди инфекционных агентов наиболее часто выделяют стрептококки группы В, микоплазмы и осо­бенно вирус Эпштейна-Барр, локализующийся преимущественно в В-лимфоцитах и способный определять нарушение гуморального иммунитета.

Доказана более высокая частота инфицирования ВЭБ лимфоцитов у пациентов с РА по сравнению с клетками здоровых доноров.

У больных РА определяют дефект в регуляции активности В-лимфоцитов, зараженных вирусом Эпштейна-Барра. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра  в высоком титре выявляются у 80% больных РА.

Возможно, что ВЭБ играет роль вторичного агента, способствующего нарушению иммунного ответа на ряд внутренних и внешних антигенов.

Возможно, вирус выступает в качестве поликлонального активатора продукции антител, что играет роль в дальнейшем прогрессировании (не в инициации) болезни.

2. Однако, ес­ли причиной заболевания действительно является инфек­ция, ее возбудитель должен быть распространен повсеместно – так же, как и сам ревматоидный артрит. Предположе­ния об этиологической роли микоплазм, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, парвовируса В19 и вируса краснухи до сих пор не доказаны. Не совсем понятно, каким образом инфекция приводит к хроническому воспалению сус­тавов с характерной для ревматоидного артрита локализа­цией.

1) Возможно, артрит развивается в результате длитель­ной персистенции возбудителя в суставах или накопления продуктов его жизнедеятельности в синовиальной оболочке.

2) Не исключено также, что при повреждении тканей сустава под действием инфекции появляются новые или ранее скрытые антигены, на которые развивается иммунный от­вет. Показано, в частности, что при ревматоидном артрите в роли аутоантигенов могут выступать коллаген II типа и белки теплового шока.

3) Кроме того, в основе заболевания может лежать молекулярная мимикрия (сходство между чужерод­ными и собственными антигенами), в результате которой при иммунном ответе на антигены возбудителя вырабаты­ваются антитела к аутоантигенам суставов. Недавно выяв­ленное сходство некоторых антигенов грамотрицательных бактерий с НLA-DR подтверждает эту точку зрения.

4) Нако­нец, причиной заболевания могут быть некоторые вещест­ва, вырабатываемые микроорганизмами, например суперантигены. Эти белки, вырабатываемые стафилококками, стрептококками, Мусорlasma arthritidis и другими микроор­ганизмами, могут непосредственно связываться с НLА-DR. и вариабельным участком в-цепи антигенраспознающих рецепторов отдельных клонов Т-лимфоцитов, вызывая активацию последних. Роль суперантигенов в патогене­зе ревматоидного артрита пока не доказана.

Генетические факторы

1. Данные генеалогических исследований свидетельствуют о генетической предрасположенности к ревматоидному арт­риту. Так, среди родственников 1-й степени больных ревма­тоидным артритом, сопровождающимся появлением рев­матоидного фактора и других аутоантител, распространенность тяжелых форм заболевания примерно в четыре раза выше, чем среди населения в целом. Риск возникновения РА примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных. Примерно у 10% боль­ных ревматоидным артритом родственники 1-й степени также страдают этим заболеванием. У однояйцовых близнецов конкордантность по заболеванию как минимум в 4 раза выше, чем у двуяйцовых близнецов или просто родных братьев и сестер. Однако даже у однояйцовых близнецов она составляет всего 15—20%, что говорит о том, что в патогенезе заболевания играют важную роль не только генетические факторы. Среди последних важнейшее значение имеет носительство НLА-DR4, выявляемое у 70% больных ревматоидным артритом и лишь у 28% здоровых лиц. Связь между НLА-DR4 и заболеванием обнаружена у представителей разных рас и этнических групп, включая белое население Северной Америки и Европы, индейцев чиппева, японцев, коренных жителей Мексики, Южной Америки и южных районов Ки­тая. В некоторых этнических группах выявлена связь заболевания не с НLА-DR4, а с другими антигенами НLА-DR,  например у евреев, проживающих в Израиле, — с НLА-DR1, а у североамериканских индейцев якима — с НLА-Dw16. У индийцев, страдающих ревматоидным артритом, выявляют и DR4,  и DR1. Причину подобных различий удалось объяснить с помощью молекулярно-генетических исследований. Молекула белка НLА-DR состоит из а-цепи, строение кото­рой всегда одинаково, и полиморфной в-цепи. Продукты разных аллелей различаются только строением в-цепи. Наибольшим полиморфизмом обладают три ее гипервариа­бельных участка. Показано, что все антигены НLА-DR, свя­занные с ревматоидным артритом, имеют идентичные или сходные аминокислотные последовательности в третьем гипервариабельном участке в-цепи.

2. Таким образом, предрасположенность к ревматоидному артриту связана с наличием определенной аминокислотной последовательности на третьем гипервариабельном участке в-цепи НLА-DR, независимо от того, какой антиген (НLА-DR4, НLА-Dw16 или НLА-DR1) несет эту последовательность. Установлено, что у носителей НLА-Dw4 (DRB10401) или НLА-Dw14 (DRB10404) риск заболевания составляет соответственно 1:35 и 1:20, а у носителей обоих вариантов он еще выше. Отсутствие связи между антигеном НLА-DR4 и риском заболевания у представителей некоторых этнических групп объясняется большим количеством вариантов этого антигена и неодинаковой распространённостью этих вариантов в разных этнических группах. Так, у белого населения Северной Америки чаще встречаются НLА-Dw4 и НLА-Dw14, а среди японцев и жителей южных районов Китая — НLА-Dw15. Носительство любого из этих вариантов сопряжено с высоким риском ревматоидного артрита. У израильских евреев, у которых риск ревматоидного артрита не связан с НLА-DR4, распространен в основном другой вариант этого антигена, НLА-Dw10. В некоторых других расовых и этнических группах также отсутствует связь заболевания с вариантами НLА-DR4. Так, примерно у 75% американских негров, больных ревматоидным артритом, варианты НLА-DR4 не выявляются, а у испанцев и итальянцев заболевание связано с НLА-DR10.

Другие гены области НLА-D тоже могут влиять на пред­расположенность к ревматоидному артриту. Полагают, что некоторые из них, например НLА-DR5, НLА-DR2, НLА-DR3 и НLА-DR7, препятствуют развитию  заболевания, по­скольку у больных ревматоидным артритом они выявляются реже, чем у здоровых. Три аллеля НLА-DQ-HLADQB10301, HLA-DQB10302 и HLA-DQB10501,  часто наследуемые сцеплено с НLА-DR4 или НLА-DR1, напротив, связаны с высоким риском заболевания.

Обнаружена связь между генами НLА и течением болезни. Так, при быстро прогрессирующем  ревматоидном артрите с ранним началом и внесуставными  проявлениями часто выявляют аллели НLА-DRВ10401 или НLА-DRВ10404, а при медленно прогрессирующих формах заболевания — аллель НLА-DRВ10101. Одновременное носительство НLА-DRВ10401 и НLА-DRВ10404 связано с высоким риском быстро прогрессирующего ревматоидного артрита, поражающего не только суставы, но и другие органы.

3. Показано, что предрасположенность к ревматоидному  артриту определяется не только генами HLA, но и другими генами, в том числе генами антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов и тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов.

4. Наряду с генами HLA, определяющими предрасположенность к ревматоидному артриту, обнаружена связь между некоторыми генами и риском побочных эффектов лекарственных средств, используемых для лечения этого заболевания. Так, у носителей аллеля HLA-DR3 (DRB10301) повышен риск побочных эффектов препаратов золота: протеинурии, тромбоцитопении и, возможно, сыпи. Этот же аллель связан с высоким риском протеинурии при лечении пеницилламином. Однако эффективность лечения в целом не зависит от носительства тех или иных генов HLA.

По-видимому, риск ревматоидного артрита зависит не только от генетической предрасположенности, но и от действия факторов внешней среды. Так, эпидемиологические исследования, проведенные в Африке, показали, что при наличии сходных генетических факторов наиболее заметное влияние на риск и тяжесть заболевания оказывают климат и проживание в городе.

Гормональные факторы

О роли половых гормонов и пролактина свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА встречается примерно в 2—3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в бо­лее позднем возрасте эти различия ниве­лируются. Прием контрацептивов и бере­менность снижают риск развития РА у женщин. Напротив, в период лактации (гиперпролактинемия) риск заболеть РА су­щественно увеличивается. Важный меха­низм, определяющий быстрый переход острого воспаления в хроническое при РА, связан с дефектами на уровне оси гипота­ламус—гипофиз—надпочечник (ГГН). Это проявляется в нарушении синтеза кортизола, играющего важную роль в предотв­ращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления.

В целом, вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15%, а факторов внешней среды — 85%.

Итак, РА — мультифакторное аутоиммунное заболева­ние неизвестной этиологии, в развитии которого при­нимают участие множество факторов: внешней среды, иммунные, генетические, гормональные и др. Возмож­ное этиологическое значение имеют следующие фак­торы:

  • Экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна—Барра), бактериальные суперан­тигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бак­терии), токсины, в т.ч. компоненты табака.
  • Эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др.
  • Неспецифические: травма, аллергены и др.

Предполагается, что потенциальные этиологические (триггерные) факторы играют не прямую, а опосредо­ванную роль в развитии РА.

Патогенез.

1. В основе патогенеза РА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и кле­точной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных реакций.

Неизвестный этиологический фактор (экзогенный или эндогенный) запускает гетероспецифический иммунный ответ. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки, приобретающего пролиферативный характер (паннус) с разрушением хряща и кости.

2. Однако, изучение ранних стадий суставного процесса в эксперименте показывает что начальная синовиальная пролиферация может не сопровождаться признаками воспаления, поэтому предполагается решающее значение эндогенных факторов роста, специфически влияющих на синовиальные ткани. В некоторых случаях происходит спонтанная или вызванная лечением регрессия воспалительных пролиферативных изменений.

Предполагается, что на ранней стадии РА поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на “артритогенный” антиген, а с “неспецифической” воспалительной реак­цией, индуцированной различными стиму­лами, которая в свою очередь (у генетиче­ски предрасположенных индивидуумов) приводит к патологической реакции сино­виальных клеток. В дальнейшем в резуль­тате “рекрутирования” иммунных клеток (Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование “эктопического” лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиаль­ной оболочки. Аутоантитела (ревматоид­ные факторы, антитела к филлагрину, глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, еще больше усиливают (амплифицицируют) воспалительную ре­акцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей.

3. Тип, интенсивность и течение ревматоидного воспаления во многом определяют гены иммунного ответа.

При РА иммунные клетки инфильтрируют синовиальную мембрану и интегрируют в синовиальную жидкость. Они продуцируют провоспалительные и антивоспалительные цитокины. Они регулируют реакции, в результате которых развивается воспаление.

Большое ко­личество молекул адгезии на эндотелии сосудов синовиаль­ной оболочки и действие цитокинов способствуют выходу клеток из сосудистого русла в ткани. Хотя эти изменения со­судистой стенки характерны для ревматоидного артрита, они могут наблюдаться и при хронических артритах другого про­исхождения. Размеры и состав клеточных инфильтратов в синовиальной оболочке могут быть разными. Однако обыч­но в них преобладают Т-лимфоциты, особенно лимфоциты СD4, которые часто располагаются вблизи макрофагов и дендритных клеток, экспрессирующих НLA-DR. Кроме то­го, в синовиальной оболочке повышается относительное содержание Т-лимфоцитов, антигенраспознающий рецептор которых образован g- и b-цепями. Абсолютное число этих клеток невелико, и их роль в патогенезе ревматоидного арт­рита неясна. Лимфоциты СD4 представлены в основном клетками памяти, которые преобладают в инфильтратах во­круг посткапиллярных венул. Лимфоциты СD8 равномерно распределены в толще синовиальной оболочки. Обе субпо­пуляции Т-лимфоцитов экспрессируют ранний активационный маркер СD69. Наряду с Т-лимфоцитами в синови­альной оболочке обнаруживается множество В-лимфоцитов, которые там же дифференцируются в плазматические клетки. Эти клетки секретируют поликлональные антитела, в том числе ревматоидный фактор, что приводит к образованию иммунных комплексов в синовиальной оболочке. В пораженных суставах происходит активация фибробластов, которые начинают вырабатывать ферменты (например, коллагеназы и лизосомные эндопептидазы), способные разрушать компоненты матрикса суставного хряща. Особенно много активированных фибробластов в синовиальной оболочке и на границе хряща и кости. В зонах деструкции кости увеличивается число остеокластов.

1) Взаимодействия клеток считают важным фактором развития РА. Межклеточные взаимодействия регулируют цитокины.

Активированные клетки синовиальной оболочки секретируют множество цитокинов, по-видимому, играющих большую роль в патогенезе и развитии клинических проявле­ний заболевания. Так, Т-лимфоциты вырабатывают ИЛ-2, интерферон у, ИЛ-6, ИЛ-10, ГМ-КСФ, ФНОв и трансфор­мирующий фактор роста в; макрофаги — ИЛ-1, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ГМ-КСФ, М-КСФ, тромбоцитарный фактор роста, ИФР и трансформирующий фактор роста в; фибробласты и эндотелиальные клетки — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ и М-КСФ. Вероятно, эти цитокины стимулируют воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, выход клеток и медиаторов воспаления в синовиальную жидкость, пролиферацию синовиоцитов, участвуют в раз­рушении хряща и кости и развитии внесуставных проявле­ний ревматоидного артрита.

2) Особенно большое значение придают недавно открытой группе цитокинов (RANKL, OPG) и их рецепторов (RANK), прини­мающих существенное участие в регуля­ции цитокин-зависимой резорбции костной ткани.

Наряду с провоспалительными цитокинами клетки синовиальной оболочки вырабатывают факторы, подавляющие воспаление, в том числе специфи­ческие ингибиторы цитокинов и противовоспалительные цитокины. Один из них — трансформирующий фактор рос­та b, который угнетает активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов и миграцию клеток в очаг воспаления.

4. Характер изменений в синовиальной оболочке показыва­ет, что в патогенезе ревматоидного артрита участвуют им­мунные механизмы. Однако причина иммунологических на­рушений до сих пор неясна. Согласно одной из гипотез, ве­дущую роль в развитии воспаления играют лимфоциты СD4, инфильтрирующие синовиальную оболочку. В пользу этого предположения говорят: 1) преобладание лимфоцитов СD4 среди клеток, инфильтрирующих синовиальную оболочку; 2) повышение уровня свободных рецепторов ИЛ-2, синте­зируемых активированными Т-лимфоцитами, в крови и си­новиальной жидкости; 3) улучшение состояния больных по­сле удаления части Т-лимфоцитов (с помощью лимфоцитафереза или дренирования грудного лимфатического протока) или подавления их активности с помощью циклоспорина и других иммунодепрессантов. О патогенетическом зна­чении этих лимфоцитов свидетельствует также зависимость  между риском заболевания и аллелями HLA-DR, чья основная функция состоит в формировании разнообразия антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов в тимусе и представлении антигенов лимфоцитам СD4. Наконец, еще од­ним подтверждением важной роли лимфоцитов СD4 в патогенезе ревматоидного артрита служит ослабление симптоматики у больных, заразившихся ВИЧ. Лимфоциты СD4 вырабатывают интерферон у, ГМ-КСФ и другие цитокины, которые активируют макрофаги и стимулируют экспрессию НLА на клетках разных типов. Кроме того, эти лимфоциты секретируют цитокины, стимулирующие пролиферацию В-лимфоцитов и их дифференцировку в плазматические клетки. Выработка антител (в том числе ревматоидного фактора) плазматическими клетками приводит к появлению иммунных комплексов с последующей активацией комплемента; образованием анафилатоксинов и факторов хемотаксиса С3а и С5а. При этом развивается воспалительная реакция, которая морфологически напоминает аллергическую реакцию замедленного типа, но сопровождается накоплением значительно меньшего количества Т-лимфоцитов, секретирующих интерферон у и другие цитокины. Пока не установлено, чем вызвана длительная активация Т-лимфоцитов — экзогенными антигенами и суперантигенами или измененными собственными белками (коллагеном, иммуноглобулинами или белками теплового шока). Возможно, в этом процессе играет роль активация других типов клеток, например В-лимфоцитов, обусловленная вирусом Эпштейна—Барр. Не исключено также, что причиной воспаления служат перекрестные реакции Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к чужеродным антигенам (например, антигенам микроорганизмов) с неизмененными антигенами синовиальной оболочки.

5. Хронический синовит сопровождается выраженными изменениями синовиальной жидкости, скорее характерными для острого воспаления. Так, например, нейтрофилов в ней  содержится больше, чем лимфоцитов. Накопление клеток в синовиальной жидкости опосредовано разными механизмами. Образующиеся в ней иммунные комплексы активируют комплемент; при этом выделяются анафилатоксины и факторы хемотаксиса, которые вызывают адгезию лейкоцитов к эндотелию посткапиллярных венул.

Таким же действием обладают ИЛ-1, ФНОа и лейкотриен В4, секретеруемые макрофагами синовиальной оболочки. Наряду с этим ФНОа, С5а, лейкотриен В4 и ИЛ-8 способствуют выходу нейтрофилов из сосудистого русла в синовиальную жидкость. Гистамин и другие вазоактивные вещества, высвобождаемые тучными клетками синовиальной оболочки, также стимулируют миграцию нейтрофилов и других клеток в синовиальную жидкость. Наконец, простагландин Е2, образующийся в синовиальной оболочке, обладает сосудорасширяющим действием и тоже способствует выходу клеток в зону воспаления. Попадая в синовиальную жидкость, нейтрофилы поглощают иммунные комплексы, что приводит к  выбросу свободных радикалов кислорода и других веществ, усиливающих воспалительную реакцию. Локальная продукция цитокинов (ФНОа, ИЛ-8, ГМ-КСФ) также способствует активации этих клеток. Кроме того, воспалительная реакция усиливается под действием продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты в различных клетках синовиальной оболочки и синовиальной жидкости.

1) Цитокины регулируют межклеточные взаимодействия.

Макрофаги-Т-лимфоциты.

Взаимодействие макрофагов и Т-хелперов (СD4-лимфоциты) запускает иммунный ответ. Макрофаги (совместно с молекулами МНС II класса – главного комплекса совместимости) “представляют” Аг (антигены)  к CD4+ -клеткам, что приводит к их активации.

Т-лимфоциты – В-лимфоциты.

Активированные CD4-лимфоциты (Т-хелперы) стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и их дифференцировку в плазматические  (антителопродуцирующие) клетки. В условиях патологии В-лимфоциты – своеобразная «фабрика» по производству ревматоидных факторов.

CD4-лимфоциты (Т-хелперы) – синовиальные клетки.

Растворимые медиаторы (лимфокины) CD4-клеток модулируют как фибробластоподобные, так и макрофагоподобные синовиальные клетки. Фибробластоподобные синовиальные клетки синтезируют коллагеназу, простагландины и компоненты соединительной ткани – биологически активные вещества, способные принимать участие в деструкции сустава.

Макрофаги – эндотелиальные клетки.

Развитие капиллярной сети считается важным компонентом синовита и роста паннуса. Макрофаги посредством факторов роста стимулируют эндотелиальные клетки к размножению и миграции в очяаг воспаления. Макрофаги играют доминирующую роль в изменении синовиальной оболочки.

2) Фаза синовиальной жидкости.

В отличие от доминирующей роли макрофагов в воспалительных изменениях синовиальной оболочки, нейтрофилы играют ведущую роль в ревматоидном процессе в синовиальной жидкости, содержащей множество хемоаттрактантов: компоненты комплемента, лейкотриен В4, ревматоидный фактор. Нейтрофилы выделяют свободные радикалы и гидролитические ферменты, разрушающие хрящ.

3) Ревматоидный фактор

80% больных РА имеют антитела (IgM и IgG), большей частью определяемый как РФ. Антитела аккумулируются в синовиальной оболочке и активируют комплемент в синовиальной жидкости. Поглощение РФ макрофагами и нейтрофилами стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов, усиливающих воспаление.

4) Пролиферативные процессы.

Конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток (паннус) при содействии различных факторов роста формируются на границе синовиальной оболочки и хряща, что вызывает эрозирование хряща и кости. ИЛ-1 способствует выработке синовиальными клетками простагландинов и литических ферментов, приводящих к распаду коллагена и протеогликанов хряща. ИЛ-1 и простагландины способны также вызывать резорбцию суставных поверхностей костей.

5) Разрушение сустава

Деструктивные изменения суставов непредсказуемы. Провоспалительные цитокины (например, бета-фактор некроза опухолей) могут нивелировать эффекты ИЛ-1 и L-фактора некроза опухолей, способствуя иммуносупрессии и восстановлению хряща. Природные ингибиторы ИЛ-1 обладают аналогичными свойствами. Однако в большинстве случаев компенсаторные механизмы не могут противостоять процессам воспаления и пролиферативные изменения приводят к разрушению хряща, суставных поверхностей и сустава в целом. Вторичный остеоартрит возникает вследствие продолжающегося воспаления и нарушения восприятия суставом биомеха­нических нагрузок.

6. Патологические изменения суставов развиваются посте­пенно и проходят ряд стадий.

Следует особо подчеркнуть, что прогрессирование РА является динамически развивающимся процессом, который (как с точки зрения патогенетических механизмов, так и клинико-инструментальных и лабораторных проявлений) условно подразделяется на несколько стадий:

1) ранняя (бессимптомная) стадия, характеризующаяся сосудистой и клеточной активацией;

2) развернутая (быстрая хронизация воспаления) стадия, проявляющаяся нарушением ангиогенеза, активацией эндотелия, клеточной миграцией, инфильтрацией активированными СD4+ Т-лимфоцитами синовиальной ткани, образованием РФ и ИК, синтезом «провоспалительных» цитокинов, простагландинов, коллагеназы, металлопротеиназ;

3) поздняя стадия, для которой характерна соматическая мутация и дефекты апоптоза синовиальных клеток.

ПАТОГЕНЕЗ СИНОВИТА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Схема отражает последовательность событий, приводящих к патологическим изменениям в синовиальной оболочке, характерным для ревматоидного артрита

Полагают, что вначале развивается неспецифическое воспаление, однако при­чины его пока неизвестны. Впоследствии, возможно, под действием каких-либо антигенов, активируются лимфоци­ты СD4, которые усиливают воспалительную реакцию и спо­собствуют ее затяжному течению. Кроме того, активирован­ные Т-лимфоциты могут вызвать поликлональную активацию В-лимфоцитов и локальную продукцию ревматоидного фактора. При повреждении тканей появляются аутоантигены, которые стимулируют миграцию дополнительных клонов лимфоцитов СD4 в очаг воспаления, запуская иммун­ный ответ на все новые и новые антигенные детерминанты. Рано или поздно длительное воспаление приводит к нару­шению функций фибробластов синовиальной оболочки. При этом фибробласты приобретают способность к повреждаю­щему действию, для стимуляции которого уже не требуются ни Т-лимфоциты, ни макрофаги. Поражение суставов при ревматоидном артрите имеет следующие особенности: 1) ха­рактер изменений в суставах меняется по мере прогрессирования заболевания; 2) скорость развития этих изменений у разных больных неодинакова; 3) поражение суставов на раз­ных этапах болезни может быть обусловлено разными меха­низмами. Знание этих закономерностей играет большую роль в разработке схем лечения ревматоидного артрита.

Итак:

РА — гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных де­фектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патоло­гическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а не­редко и физиологические стимулы.

1. Суть патологического процесса при РА оставляет системное аутоиммунное вос­паление, которое с максимальной интен­сивностью затрагивает синовиальную обо­лочку суставов.

2. Это приводит к быстрой транс­формации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хро­ническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чер­той РА. При РА преобладает Тh1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как ИЛ-1, ФНО-альфа.

3. На поздних стадиях в патогенезе РА на­чинают преобладать автономные (“опухолеподобные”) процессы, обусловленные со­матической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза (гипе­рэкспрессия гена опухолевой супрессии р53, мутация Н-rаs гена).

4. Эти данные объясняют трудности проти­вовоспалительной  терапии  РА, которая наиболее эффективна в рамках достаточ­ного небольшого по времени “терапевтического окна”, после чего клетки-мишени начинают терять способность отвечать на физиологические регулирующие “антивоспалительные” стимулы и приобретают устойчивость к фармакологическим воз­действиям.

 

Классификация РА

В соответствии с последней классификацией в диагнозе должны быть отражены:

Клинико-анатомическая форма болезни

(количественная оценка вовлечения в процесс суставов, наличие или отсутствие внесуставных проявлений),

1. Ревматоидный артрит:

- полиартрит

- олигоартрит

- моноартрит.

2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями:

- поражение ретикулоэндотелиальной системы;

- серозных оболочек;

- лёгких;

- сердца;

- сосудов;

- глаз;

- почек;

- нервной системы;

- амилоидоз органов.

3. Псевдосептический синдром.

4. Синдром Фелти.

5. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим артрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом.

6. Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).

Иммунологическая характеристика

(по результатам определения в сыворотке крови).

-  Серопозитивный.

-  Серонегативный.

Течение болезни:

- Быстропрогрессирующее

- Медленнопрогрессирующее.

- Без заметного прогрессирования.

Степень активности.

  1. Минимальная
  2. Средняя
  3. Высокая
  4. Ремиссия.

Рентгенологическая стадия болезни.

  1. стадия – Околосуставной остеопороз
  2. стадия – Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единич­ные узуры)
  3. стадия – Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры
  4. стадия – Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры + костный анкилоз.

Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

0. Функциональная способность сохранена.

1. Профессиональная трудоспособность:

- сохранена

- ограничена

- утеряна

2. Утрачена способность к самообслуживанию.


Патоморфология

Морфологические процессы дезорганизации соединительной ткани происходят, прежде всего, в суставах.

Синовит выражается различными сочетаниями экссудативно-альтеративных и пролиферативных процессов, характерны лимфоидная инфильтрация синовии, признаки васкулита с периваскулярной инфильтрацией, мукоидное набухание, фибриноидный некроз и склероз синовиальных оболочек.

В синовиальной ткани отмечается увеличе­ние числа синовиоцитов типа А (клетки, напоминающие макрофаги) и В (клетки, напоминающие фибробласты), увеличе­ние толщины интимы (с 2 — 3 до 10 и более слоев выстилающих клеток), инфильтра­ция иммунными и воспалительными клет­ками (макрофаги, Т- и В-лимфоциты, плазматические и дендритные клетки), об­разование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток, которые напоминают ро­стковые центры лимфатических углов. Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (ангиогенез или неоваскуляризация), которое сопро­вождается транссудацией и трансмиграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и лейкоцитов в синовиальную жидкость.

I. Изменения синовиальной оболочки в зависимости от фазы воспаления.

1. Экссудативная фаза – отёчность и гиперемия синовии, свобод­ный и пристеночный фибрин, контактные геморрагии (выявляются при давностизаболевания до I года);

2. Пролиферативная фаза – гипертрофия синовии и ворсин, нали­чие грануляционной ткани (появляются у больных при длительности патологического процесса более I года);

3. Фибринозная фаза – аваскуляризация синовии и её уплотнение.

По мере прогрессирования заболевания происходит гиперплазия
ворсин синовии с пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина на синовиальной оболочке.

Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки иногда имеет характерную структуру ревматоидной гранулёмы с “палисадообразным” расположением мезенхимальных более крупных клеток вокруг наложений фибрина на поверхности синовии, окружённых лимфоидными клетками.

Ведущий морфологический признак ревматоидного воспаления — формирование эктопического очага гиперплазии си­новиальной ткани, инвазивный рост кото­рого (паннус) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.

Рыхлая грануляционная ткань (паннус) постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием эрозивного артрита.

II. Костные эрозивные изменения.

Развиваются в результате активации остеокластов и пролиферации фибробластов, а также высвобождения внутриклеточных гидролитических ферментов и гиперпродукции провоспалительных цитокинов клетками «паннуса» (гранулоцитарной тканью). При прогрессировании заболевания суставной  паннус трансформируется в зрелую фиброзную ткань, что ведет к развитию суставных анкилозов.

III. Наблюдаются дистрофические изменения хряща.

Хрящ выглядит тусклым, имеет жёлтый оттенок и участки размягчения. Встречаются поверхностные эрозии и очаги значительного истончения хряща.

Паннус практически у всех больных выявляется по краям хряща. Он может иметь вид тонкой сосудистой поверхностной плёнки и лока­лизоваться чётко по краю суставного хряща. У части больных паннус носит индивидуальный характер с образованием под ним краевых эро­зий. Особенно часто паннус наблюдается по верхнему краю суставной поверхности мыщелков бедра, в межмыщелковой области и по краям надколенника. При давности заболевания более 3 лет мениски обычно выглядят атрофированными, покрыты паннусом.

IV. Итак, 5 стадий повреждения сустава:

I стадия – гипертрофия синовиальной оболочки;

II  стадия – врастание паннуса в мениски;

III стадия – очаговое разрушение менисков;

IV стадия – полное разрушение менисков и очаговое разрушение суставной поверхности.

V стадия – развивается фиброзный, а затем и костный анкилоз.

При этом важное место принадлежит грануляционной ткани, развивающейся в субпокровном слое. Тригерным механизмом развития грануляционной ткани является фибрин. Организация фибриноидного экс­судата и созревание грануляционной ткани ведут к образованию фиб­розных спаек между суставными поверхностями вплоть до полной об­литерации полости сустава (фиброзный анкилоз). В капсуле сустава нарастают склеротические и атрофические изменения. Глубокие отде­лы синовиальной оболочки постепенно замещаются жировой клетчаткой.  В последние годы, в  литературе широко обсуждается роль фибронектина в поддержании хронического течения воспалительного процесса в суставе.

Воспаление мягких тканей суставов сопровождается их уплотнением и склерозированием, приводящим к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур. Воспалительный процесс затрагивает капсулу сустава и околосуставные ткани, что проявляется их отечностью и болевым синдромом. В последующем развиваются процессы фиброзирования, приводящие к нестабильности сустава и нарушению его функции.

V. Ревматоидный узелок

Является специфическим гистологическим признаком РА и представляет собой очаг фибриноидного некроза, окружённый полисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плаэмоцитами.  Они определяются в синовиальной оболочке, сухожильных влагалищах и в виде скоплений в периартикулярной подкожной жировой клетчатке.

Выявление при иммунофлюоресцентной микроскопии в очаге фнбриноидного некроза IgG, IgA, IgM и факторов комплемента свидетельствует о наличии в очагах повреждений иммунных комплексов.

VI. Васкулиты

Морфологическим субстратом внесуставных поражений при РА являются васкулиты и изменения типа ревматоидной гранулемы, обнаруживаемые во внутренних органах и ревматоидных узелках.

 

Клиника

Варианты начала заболевания

Постепенное (в течение месяцев) нараста­ние боли и скованности в мелких перифе­рических суставах (лучезапястных, прок­симальных межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и плюснефалан­говых) — примерно в половину случаев.

Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовле­чением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микро­кристаллический артрит, который сочета­ется с теносиновитом, бурситом и подкож­ными (ревматоидными) узелками.

“Палиндромный” ревматизм, характе­ризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже колен­ных и локтевых суставов. Атаки длятся нескольких часов или дней и заканчивают­ся полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющийся синдромом запястного канала.

Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности у лиц пожи­лого возраста. Данный вариант описан как RS3PE синдром (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema — ремиттирующий серонегативный симмет­ричный синовит с “подушкообразным” оте­ком).

Генерализованная полиартралгия или симптомокомплекс, напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

Суставы

I. Начало заболевания.

Примерно у двух третей больных заболевание начинается постепенно, проявляясь утомляемостью, снижением аппетита, слабостью и неспецифическими сим­птомами поражения опорно-двигательного аппарата в от­сутствие явных признаков артрита. Эти симптомы могут со­храняться в течение нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику. По мере прогрессирования заболевания появляются характерные для него симптомы, включая симметричный артрит с поражением суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов. Примерно у 10% больных наблюдается более быстрое развитие полиартрита, часто в сочетании с общими симптомами: лихорадкой, увеличением лимфоузлов и спленомегалией. У трети больных начальные симптомы заболевания ограничиваются призна­ками поражения одного или нескольких суставов. Впослед­ствии поражение суставов обычно приобретает симметричный характер, хотя у некоторых больных оно может оставаться асимметричным.

II. Клинические признаки поражения суста­вов могут быть условно разделены на 2 ка­тегории: потенциально обратимые (обычно ранние) — синовит, и необратимые струк­турные (более поздние) — эрозии, анкилоз. Это разделение имеет значение для оцен­ки стадии заболевания, прогноза и тактики лечения.

Поражение суставов в начальной стадии РА может быть нестойким и проходить самостоятельно без применения специфического лечения. Однако уже через некоторое время воспалительный процесс распро­страняется и развивается множественное поражение суставов, боли ста­новятся более сильными, требующими назначения адекватной противоревматической терапии.

1. Типичным для РА считают двустороннее симметричное поражение суставов (кроме дистальных межфаланговых).

Хотя ревматоидный артрит может протекать с поражени­ем любых суставов, некоторые из них, включая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые, страдают особенно часто, а дистальные межфаланговые суставы, наобо­рот, редко.

Рис. Симметричное поражение суставов при РА

2. Наиболее типично поражение мелких суставов кистей и стоп, особенно II и III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, II-V – плюснефаланговых, лучезапястных, коленных и т.д., вплоть до височно-челюстных, межпозвонковых, преимущественно в шейном отделе, крестцово-подвздошных сочленений (в позднюю фазу болезни).

3. Отличительной особенностью артрита является ощущение скованности, с которого заболевание чаще всего начинается. Скованность возникает в поражённых суставах при попытках движений после пери­ода длительного покоя, особенно по утрам, после сна. Больной иногда не может отчётливо описать чувство скованности, поэтому врач должен внимательно анализировать ощущения больного. Длительность утренней скованности (минуты, часы) – один из признаков, характеризующих активность болезни.

Утренняя скованность является диагностически значимой, если ее продолжитель­ность составляет более одного часа. Одной из причин разви­тия утренней скованности яв­ляется нарушение нормально­го ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна, что позволяет отличить РА от невоспалительного поражения суставов. Однако по последним данным, утренняя скованность часто сопутствует хроническим невоспалительным заболеваниям суставов и поэтому не может служить надежным дифференциально-диагностическим  признаком артритов.

4. Боль в суставах имеет различную выраженность, усиливается ночью и по утрам, при движениях. Поражен­ные суставы обычно болезненны при пальпации, имеют тестоватую консистенцию, контуры их сглажены, суставы увеличены в объеме за счет экссудативных явлений, гипертрофии синовиальной оболочки и утолщения суставной капсулы. Кожная температура над суставами повышена, кожа гиперемирована (редко бывает).

Рис. «Мягкий» отек сустава при РА

5. Из-за отека периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, боли, возникает рефлекторный спазм близлежащих мышц и страдает функция сустава – ограничиваются движения в поражённом суставе.

6. Почти у всех больных наблюдается поражение запястий: их тугоподвижность, деформация и синдром за­пястного канала. Артрит локтевых суставов сопровождается их сгибательной контрактурой, которая может появляться на ранних стадиях болезни. У многих больных поражение захватывает коленные суставы. Оно сопровождается гипертрофией синовиальной оболочки, накоплением выпота в уставной полости и часто приводит к слабости связок; сгибательная и вальгусная деформация. При этом в области подколенной ямки может образоваться киста  Бейкера, представляющая собой выпячивание синовиальной сумки. При разрыве кисты возникают боль и припух­лость в подколенной ямке. Иногда отек голени (следует дифференцировать с тромбозом глубоких вен голени). Артрит плюсневых, голеностоп­ных и подтаранных суставов может стать причиной интенсивной боли при ходьбе и деформаций стоп. Подвывихи головок плюснефаланговых суставов. Латеральная девиация, деформация большого пальца. Поражение позвоночника обычно ограничивается верхней частью шейного отдела; поражение поясничного отдела и боль в пояснице нехарактерны. Артрит и бурсит межпозвоночных суставов  верхних шейных позвонков могут приводить к подвывиху срединного атлантоосевого сустава, что обычно проявляется лишь болью в затылке, но иногда приводит к сдавлению спинного мозга и позвоночной артерии.

7. По мере прогрессирования болезни возможна трансформация суставных форм в генерализованную с системными проявлениями.

8. Развернутая стадия заболевания характеризуется деформирующим артритом.

9. Характерна атрофия мышц вблизи воспаленного сустава.

Рис. Атрофия мышц кисти при РА

10. Наряду с воспалительными изменениями в суставах при РА в ранней стадии отмечаются слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела.

По мере прогрессирования заболевания развиваются характерные деформации суставов. Они могут быть обусловлены множеством причин: слабостью поддерживающих околосуставных структур, растяжением или повреждением свя­зок, сухожилий и капсулы сустава, разрушением хряща, нарушением характера приложения мышечного усилия и распределения нагрузки на пораженный сустав.

Развитие пролиферативных изменений синовиальной оболочки и капсулы суставов, деструкция суставного хряща и прилежащей костной ткани, атрофия близлежащих мышц ведут к стойким контрактурам, деформациям, анкилозам и подвывихам суставов.

Специфические синдромы РА:

  1. Чрезвычайно характерна «ревматоидная кисть» – припухлость суставов запястья, пястно-фаланговых суставов и атрофия межкостных мышц.

Рис. «Ревматоидная» кисть

2. Суставные девиации возникают в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер. При отклонении пальцев кисти в сторону локтевой кости вслед­ствие разрушения головок костей пястья и слабости мышц развивается ульнарная девиация кисти по типу «плавника моржа».

3. При развитии сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибания в проксимальных межфаланговых и сги­бания в дистальных суставах пальцев кисти возникает деформация пальцев типа “гусиной шеи”.

Рис. Деформация пальцев рук по типу «лебединой шеи». Вид сверху

Рис. Деформация пальцев рук по типу «лебединой шеи». Вид сбоку

Не может сжать пальцы в кулак и захватывать мелкие предметы.

4. Значительное сгибание в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах приводит к деформации пальцев типа «бутоньерки» («пуговичной петли»).

5. Укорочение фаланг с ульнарной девиацией кисти ведет к изменениям типа «руки с лорнетом», «паукообразная»  кисть – больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы.

Рис. «Паукообразная кисть»  при РА

Часто наблюдается костное анкилозирование между суставами запяс­тья и лучезапястными.

Рис. Рентгенограмма пальцев рук при РА 3 рентгенологической стадии.

Анкилозы образуются  в  результате  разрушения  хряща,  замещаемого вначале соединительной тканью (фиброзный анкилоз), а затем — костной тканью, окончательно фиксирующей суставные элементы. Раз­вивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного  и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.

Описанные изменения приводят к грубой деформации кистей рук и выраженному нарушению их функций.

Воспалительное поражение локтевого сустава приводит к ограничению движений с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации и ущемлением локтевого нерва с парастезией зоны иннервации.

Для поражения плечевого сустава характерна его припухлость, болез­ненность при пальпации, активных и пассивных движениях, нарушение подвижности с последующим развитием мышечной атрофии. В воспа­лительный процесс вовлекается не только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Хроническое воспаление является причиной переднего подвывиха плечевой кости из-за развивающейся слабости суставной сумки.

Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко. Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутрен­ней ротации конечности. Наблю­дается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых слу­чаях асептический некроз голов­ки бедренной кости с последующей протрузией вертлужной впа­дины резко ограничивает движения в тазобедренном сус­таве. Адекватным лечением в таком случае является эндопротезирование сустава.

Воспаление коленных суставов характеризуется их припухлостью из-за развившегося  синовита  и болезненностью при выполнении активных и пассивных движений. Развивается дефигурация суставов, при пальпации определяется балло­тирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для наибольшего облегчения болей пациенты стараются держать нижние конечности в согнутом состоянии, что приводит с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов. Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация ко­ленных суставов.

Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется как типичной клинической симпто­матикой, так и ранними изменениями на рентгенограммах стоп и кистей. Более характерно поражение плюснефаланговых суставов II—IV пальцев с последующим развитием их дефигурации и деформации стопы за счет множественных подвывихов и анкилозов.

Поражение суставов стопы обычно приводит к ее вальгусной деформации, подвывиху головок плюсневых костей со смещением их в подошвенную сторону, расширению переднего отдела стопы, вальгусной деформации большого пальца, подвывиху пальцев с их смещением вверх и отклонением в латеральную сторону.

Поражение голеностопного сустава проявляется его болезненностью и отеком в области лодыжек.

Поражение суставов позвоночника, как правило, не сопровождается   их анкилозированием, но характеризуется болезненностью, особенно в шейном отделе, и развитием ригидности. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии  спинного мозга.

Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых. Это приводит к значительным трудностям при открывании рта, а также является причиной ретрогнации, что придает лицу больных «птицеобразный» вид.

Крестцово-подвздошные сочленения при РА поражаются крайне редко, при этом не наблюдается их анкилозирования, как это бывает при болезни Бехтерева и реактивных артритах.

Иногда в патологический процесс вовлекаются перстневидно-черпаловидный сустав: грубый голос, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Вовлечение связок и сухожилий.

Достаточно часто при РА встречается воспаление синовиальной оболочки связок и сухожилий.

Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к существенному нарушению ее функции. Больные не могут выполнять обычные движения — поднять чайник, удержать чашку, ложку, самостоятельно одеться и т. д. Этому способствует также развитие теносиновитов разгибателя паль­цев на тыле кисти и длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, на сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и формирующаяся контрактура большого пальца.

Тендинит сгибателей кисти приводит к развитию синдрома карпального канала. Он обусловлен   патологией срединного нерва в запястном канале: жгучие боли и парестезии в области I, II, III пальцев и внутренней поверхности IV пальца; уменьшаются мышечная сила кисти и чувствительность в области кончиков этих пальцев. Боли усиливаются по ночам, нарушая сон. Некоторое облегчение наступает после опускания руки вниз и помахивания ею. Нередко отмечается изменения цвета кожи в области болезненных  пальцев (акроцианоз, бледность), местное  усиление потливости, снижение болевой чувствительности. При поверхностной пальпации запястья наблюдаются болезненность и припухлость. Усиление боли и парестезии в области иннервации срединного нерва можно вызвать форсированным сгибанием кисти, поднятием руки вверх и сжатием плеча манжетой тонометра (давление в манжете должно быть выше систолического).

Тендинит вращателей плеча может вызвать боль в плечевом суставе и ограничение движений.

Вовлечение атлантоаксиальной связки приводит к нестабильности между позвонками С1 и С2 и  появлению неврологической симптоматики.

Таким образом, в клинической картине болезни доминирует поражение суставов, однако при тщательном исследовании почти всегда выявляются поражения и других органов (почек, легких, сердца, системы гемопоэза и т. д.). В отдельных случаях диагностировать эти нарушения трудно, однако обследование большого числа больных свидетельствует о том, что частота их встречаемости при РА достаточно высока.

Ревматоидный артрит обычно сопровождается множеством внесуставных проявлений. Не­которые из них не имеют клинического значения, в то время как другие служат показателями активности заболевания и причиной осложнений и поэтому требуют лечения. Обычно внесуставные проявления заболевания возникают у боль­ных с высоким титром ревматоидного фактора.

Внесуставные (системные) проявления.

Чаще возникают у серопозитивных больных, при тяжёлом и длительном течении РА.

Ревматоидный артрит многие клиницисты называют «ревматоидным заболеванием», подчеркивая тем самым систем­ный характер поражения. Уже с первых недель заболевания у больных наблюдается снижение массы тела, достигающее 10 — 20 кг за 4 — 6 мес, иногда вплоть до развития кахексии. Харак­терно повышение температуры тела, сопровождающееся повышенной утомляемостью, адинамией, общим недомоганием. Лихорадка, появляющаяся уже в начальном периоде заболевания, беспокоит чаще во второй пол­овине дня и вечером. Ее продолжительность различная — от 2-3 нед до нескольких месяцев.  Выраженность температурной реакции вариабельна — от субфебрильных цифр до 39-40° С при псевдосептическом варианте заболевания. Повышение температуры тела связывают с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a) и простагландинов моноцитами-макрофагами.  При повышении температуры тела наблюдается тахикардия и лабильность пульса.

I. Ревматоидные узелки считают наиболее распространным внесуставным проявлением РА и наблюдаются у 20-25% больных. Эти плотные подкожные образования в типичных случаях находят в местах повторяющейся травматизации.

Ревматоидные узелки появляются у 20-30% больных. Обычно они локализуются в околосуставных тканях, осо­бенно на разгибательной поверхности суставов, и других участках, часто подвергающихся давлению, хотя, могут по­являться и в иных местах, например в плевре, легких и мозговых оболочках. Чаще всего узелки располагаются в области лок­тевого сустава, ахиллова сухожилия, на разгибательной по­верхности предплечья и на затылке. Они могут иметь разные размеры и плотность. Обычно узелки не беспокоят больно­го, однако травмы и инфекции могут приводить к их изъязвлению. Их обнаруживают почти у всех больных, сыворотка которых содержит ревматоидный фактор.

Ревматоидные узелки не примыкают к глубинным слоям дермы, безболезненные, подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или костью. Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, периостных узелков при деформирующем остеоартрозе, ксантоматозных узелков.

Их размер со временем меняется, в период ремиссии они могут полностью исчезать.

Исследование узелков на ранних стадиях их формирования показало, что в основе этого процесса может лежать очаговый васкулит.

Появление ревматоидных узелков в начальной стадии РА является неблагоприятным прогностическим признаком.

II. Поражение кожи.

Поражение кожи при РА проявляется нарушениями трофики (сухость и истончение кожных покровов), подкожными кровоизлияния и мелкоочаговым некрозом вследствие развивающегося васкулита. Характерны ладонные и подошвенные капилляриты, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок (дигитальный артериит), геморрагические проявления  в области голеней, livedo reticularis. Вазомоторные нарушения, проявляющиеся снижением температуры и цианозом кожи кистей и стоп, обнаруживают у 40—70% больных с РА. Нередко развиваются вазомоторные кризы по типу синдрома Рейно.

1)     Васкулиты в виде пурпуры (группы коричневых пятнышек на ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев), кожных высыпаний, язв голеней.

2)     Утолщение и гипотрофия кожи.

III. Поражение глаз

Поражение глаз при РА проявляется иритом, иридоциклитом, эписклеритом и склеритом. Наиболее часто (около 3,5% случаев) диагностируется иридоциклит.

Рис. Поражение глаз при РА

Ирит более характерен для ювенильного РА, но может встречаться и у взрослых. Начало процесса, как правило, острое, затем он может принимать затяжное течение, нередко осложняется развитием синехий.

Рис. Поражение глаз при РА

Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения. Может возникнуть периферическая язвенная кератопатия.

Рис. Язвенный кератит при РА

Поражение склеры, по гистологической картине сходное с ревматоидными узелками, может привести к ее истончению и перфорации (прободная склеромаляция).

У 10-15% больных со вторичным синдромом Шегрена наблюдается сухой кератоконьюктивит.

IV. Поражение сердца.

Встречается до 50 % случаев. При этом на фоне поражения суставов, малой подвижности больных патологические изменения сердца часто маскируются. Чаще это патологоанатомические находки. Возможно поражение всех трех оболочек сердца.

1) У половины больных на аутопсии обнаруживают перикардит. Наиболее часто развивается подостропротекающий перикардит, как правило, с незначительным выпотом. В перикардиальном выпоте, который часто появляется од­новременно с плевральным, снижен уровень глюкозы. Хотя в большинстве случаев перикардит протекает бессимптом­но, иногда он приводит к тампонаде сердца и гибели больного. Очень редко возникает конструктивный перикардит.

2) Миокардит при РА редко имеет выраженные клинические проявления, преобладают маломанифестные формы. Типично образование ревматоидных узелков в миокарде, нередко сочетающееся с  интерстициальной лимфатической инфильтрацией.

К проявлениям ревматоидного кардита относят: жалобы на умеренные боли в области сердца, увеличение его границ, ослабление I тона на верхушке и отчетливый систолический шум, выслушиваемый при аускультации сердца. На ЭКГ диагностируется синусовая тахикардия, при­знаки дистрофии миокарда, иногда замедление атриовентрикулярной про­водимости. При РА, возможно также развитие панкардита, который от­личается от ревматического меньшей выраженностью и редким поражением клапанного аппарата.

3) Гранулематозное поражение эндокарда и клапанов, приводящее к порокам сердца в отличие от ревматизма редко встречаются.

V. Поражение легких.

Поражения легких при РА развиваются у 30—50% больных, причем в 10% случаев эти поражения являются причиной летального исхода. К основным формам поражений легких при РА относятся плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и легочный васкулит. Для всех этих проявлений характерна скудность клинических проявлений и большие трудности при проведении дифференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями органов дыхания.

1) Плеврит наиболее частый вид поражения легких у больных РА (на  аутопсии выявляется в 40-70% случаев). Сухой плеврит возникает значительно чаще экссудативного, с последующим образованием плевральных спаек, однако, в связи со стертой клинической симптоматикой в большинстве случаев обнаруживается лишь посмертно. Экссудативный плеврит прижизненно выявляется у 2-8% пациентов, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Классическая клиническая картина обычно отсутствует, и плевральный выпот чаще всего диагнос­тируют при рентгенографии органов грудной клетки. Экссудативный плеврит обычно наблюдается при активном течении РА, но в 25% случаев предшествует развитию или возникает одновременно с основным забо­леванием. При появлении плеврального выпота у больных РА необходимо проводить дифференциальный диагноз с туберкулезом, солидными опу­холями, реже — с транссудатом при сердечной или почечной недоста­точности.

Помощь в верификации характера плеврита могут оказать результаты исследования экссудата (повышенное количество лимфоцитов и нейтрофилов в цитограмме, снижение содержания С3-компонента комплемента, высокая концентрация иммунных комплексов и ревматоидного фактора), однако патогномоничные признаки специфического для РА поражения плевры отсутствуют.

2) Хронический интерстициальный пневмонит (альвеолит) у больных РА — основная причина летальных исходов, связанных с поражением легких.
Альвеолит при РА является частным вариантом диссеминированных поражений легких — интерстициальных процессов, характеризующихся прогрессирующим фиброзом и нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. В эту группу входят фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенный аллергический, токсический, при ревматических заболеваниях), гранулематозы, васкулиты, болезни накопления и легочные диссеминации опухолевой природы.

Клинически хронический интерстициальный пневмонит проявляется у 4-5% больных РА и характеризуется клинической картиной, аналогичной идиопатическому фиброзирующему альвеолиту (синдром Хаммена – Рича): прогрессирующая одышка, крепитация в базальных отделах легких, гипоксемия, двусторонние интерстициальные или инфильтративные изменения на рентгенограммах легких. Лечение альвеолита, диагностированного на этой стадии, малоэффективно (медиана выживаемости больных не превышает 3 лет). В этой связи на протяжении последних 15-20 лет проводились интенсивные поиски методов доклинической диагностики этой формы заболевания легких. Установлено, что наиболее точными являются исследование диффузионной способности легких, цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа и компьютерная томог­рафия легких. Частота выявления хронического интерстициального пневмонита с использованием этих методов исследования составляет 30-60%, однако в подавляющем большинстве случаев альвеолит течет субклинически и не прогрессирует.

При наличии признаков прогрессирования альвеолита, подтвержден­ных инструментальными методами, отмечающихся в среднем у 5% па­циентов, до развития клинической симптоматики показано лечение преднизолоном в дозе 45—60 мг, при неэффективности глюкокортикоидов используются цитостатики, циклоспорин А и экстракорпоральные методы детоксикации.

3) Ревматоидные узелки, наиболее частый внесуставной признак РА, могут встречаться и в легочной ткани. Размеры узелков колеблются от не­скольких миллиметров до нескольких сантиметров. Обычно узелки об­наруживаются случайно при плановой рентгенографии органов грудной клетки; при выполнении компьютерной томографии с высокой разре­шающей способностью частота их выявления существенно увеличивается. У большинства больных РА ревматоидные узелки подвергаются обратному развитию независимо от лечения, реже фиброзируются, крайне редко — разрушаются с образованием каверн. В последнем случае могут разви­ваться серьезные осложнения (бронхоплевральная фистула, пневмоторакс, абсцесс легкого). При обнаружении ревматоидных узелков в легких не­обходимо проводить дифференциальный диагноз с инфекционными за­болеваниями, а также первичными или метастатическими опухолями легких. Частным вариантом этого вида поражений легких является синдром Каплана (ревматоидный пневмокониоз — мелкие рассеянные очаги за­тенения легочного поля), асбестоз, силикоз и др.

4) У части больных РА наблюдается развитие легочного васкулита, в основе которого лежит иммунокомплексное поражение сосудов легких с нарушением микроциркуляции. При прогрессировании васкулита по­являются признаки легочной гипертензии, резко ухудшающей прогноз заболевания (медиана выживаемости больных составляет 2—3 года). Использующиеся в настоящее время методы лечения (комплексное использование глюкокортикоидов, цитостатиков и прямых антикоагулянтов) в этом случае малоэффективны.

5) У больных с РА могут развиваться и другие виды поражений легких. В частности, на фоне возросшей лечебной активности, прежде всего связанной с длительным применением метотрексата и других цитостатических средств, наблюдается увеличение случаев развития острых пнев­моний, а также повышается риск развития неходжкинских лимфом с поражением легочной ткани. Относительно сочетания РА и рака легких единая точка зрения отсутствует.

6) В редких случаях при РА встречаются альвеолярные геморрагии, амилоидоз легких, фиброз верхней доли легкого и снижение экскурсий грудной клетки при распространенном поражении костостернальных или костовертебральных сочленений.

7) Артрит перстнечерпаловидного хряща и ревматоидные узелки в гортани могут приводить к обструкции верхних дыхательных путей.

VI.Поражение почек.

Занимает особое место, так как их вовлечение в процесс – один из прогностически неблагоприятных факторов.

Поражения почек у больных с РА встречается в 10 – 25% случаев, при этом различают поражения почек, непосредственно связанные с основным заболеванием (гломерулонефрит, амилоидоз) и ятрогенные, обусловленные проводимой противоревматической терапией (так называемая «лекарственная почка).

1) Наиболее частая причина поражения почек – амилоидоз, который обычно развивается через 7-10 лет с момента появления суставного синдрома. Однако у больных с высокой степенью активности заболевания признаки амилоидоза могут быть выявлены и значительно раньше. Наиболее важный и устойчивый признак поражения почек (>3,5 г/сут.) – протеинурия, выраженность которой варьирует в широких пределах (цилиндрурия, периф.отеки), постепенно присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек, анемия, умеренная гипертония, развивается недостаточность функции почек.

Диагноз верифицируется на основании гистологического исследования нефробиоптата. Это самый прогностически неблагоприятный вариант поражения почек, так как средняя продолжительность жизни таких больных составляет 2-4 года.

2) При РА наиболее часто диагностируется мезангиально-пролиферативный (около 60% случаев), реже — мембранозный вариант гломерулонефрита, которые сочетаются с высокой активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто проявляются изолированным мочевым синдромом. При снижении активности заболевания РА нередко нормализуются и показатели мочи, однако в некоторых случаях возможно развитие полного или неполного нефротического синдрома (массивная протеинурия — более 3,5 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, липидурия) с выраженными отеками и артериальной гипертензией. Прогрессирующее поражение почек может приводить к форми­рованию хронической почечной недостаточности и уремии. В отличие от амилоидоза, прогноз при ревматоидном гломерулонефрите – благоприятный.

3) Если поражение почек проявляется на фоне активного лечения РА (препараты золота, фенацетиновые производ­ит), следует иметь в виду и возможность присоединения лекарственного интерстициального нефрита, что требует  коррекции терапии.

VII. Неврологические расстройства.

Причиной неврологических нарушений могут стать подвывихи срединного атлантоосевого сустава и межпозвоночных суставов средних шейных позвонков. Кроме того, деформа­ции суставов и разрастание синовиальной оболочки иногда приводят к туннельным нейропатиям в результате сдавления срединного, локтевого нервов, заднего межкостного нерва предплечья или глубокого малоберцового нерва. Нейропатии могут быть обусловлены также васкулитом. Непосредственные поражения ЦНС при ревматоидном артрите редки.

Поражение нервной системы при РА проявляется в виде периферической полиневропатии, в основе патогенеза которой лежит патология vasa nervorum. У больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность, появляются двигательные расстройства. При активном течении  РА иногда  наблюдаются  симптомы  полиневрита с  сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц. Возможны нарушения вегетативной нервной сис­темы, проявляющиеся гипер- или гипотермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами.

VIII. Поражение сосудов.

Ревматоидный васкулит встречается у 8—20% больных РА,  преимущественно мужчин. Активность васкулита ассоциируется с обострением ревматоидного воспаления и существенно отягощает течение основного заболевания.

Васкулит, развивающийся при тяжелых формах заболевания и высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке, может поражать любые органы и ткани. У американских негров, страдающих ревматоидным артритом, вас­кулит возникает крайне редко. В наиболее тяжелых случаях он может приводить к таким осложнениям, как полинейропатия и множественная мононейропатия, изъязвление и некроз кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов. Хотя васкулит с обширным поражением органов встре­чается редко, более легкие его формы распространены довольно широко, особенно среди белых. Так, единственным проявлением васкулита может быть дистальная сенсорная нейропатия или множественная мононейропатия. Обычное проявление васкулита кожи — группы коричневых пятны­шек на ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев. Возможно также появление крупных ишемических язв, особенно на ногах. Описаны случаи васкулита с разви­тием инфаркта миокарда, поражением легких, толстой киш­ки, печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфоузлов и яичек.

Характерны кожные проявления (множественные экхимозы, полиморфная сыпь), носовые и маточные кровотечения, поражение внутренних органов с развитием абдоминального синдрома (мезентеральный тромбоз, инфаркт кишечника и др.), в некоторых случаях возможно бессимптомное течение. Для ранней диагностики васкулита необходимо выполнение биопсии кожно-мышечного лоскута с последующим гистологическим исследованием материала.

Частым проявлением васкулита является нейропатия.

Выделяют 3 вида нейропатии:

1) Множественный мононеврит. Вследствие окклюзии vasa nervorum, он характеризуется поражением отдельных нервных ство­лов, например, срединного или общего малоберцового нерва с со­ответствующими двигательными и чувствительные нарушениями. Прогрессирующее вовлечение в патологический процесс всё большего числа нервных стволов может в итоге привести к появлению клини­ческой картины симметричного полиневрита, но при тщательном сборе анамнеза можно выявить нерегулярный характер прогрессирования неврологических изменений.

2) Симметричная периферическая нейропатия может быть чувствительной или чувствительно-двигательной. Последний тип является более тяжелым, имеет плохой прогноз, так как обычно он сопровождается выраженным генерализованным васкулитом.

3) Компрессионные нейропатии, к которым относится ущем­ление срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала), о котором уже говорилось выше, локтевого нерва в обла­сти локтевого сустава и большеберцового нерва в области медиаль­ной лодыжки (синдром тарзального канала).

Частота развития ревматоидных васкулитов колеблется от 8 до 23 %. С внедрением в практику метода прижизненной биопсии (синовиальной оболочки, кожи, мышц, лёгких и др. васкулиты ста­ли распознаваться значительно чаще). Изучение клинико-иммунологических особенностей у больных РА показало, что некротизирующий васкулит встречается исключительно у больных  с серо-положительным вариантом заболевания, при котором наблюдаются выраженные нарушения гуморального иммунитета.

Васкулит ревматоидный лежит в основе поражения внутрен­них органов Отмечаются микроинфаркты или кровоизлияния в бассейн лёгочных, церебральных, коронарных или мезентеральных со­судов.

Определение при иммуногистохимическом исследовании в стенке сосудов различных органов и тканей иммунных отложений позволяет заключить, что они являются основой развития васку­литов при РА.

IX. Поражение мышц,

Проявляется в начальной стадии заболевания  миалгиями, затем развиваются  миозит с очагами некроза и атрофия мышц. Причин развития мышечной атрофии несколько: во-первых, это мобилизация пораженных сегментов конечностей из-за выраженной  болезненности  и,  во-вторых, влияние  провоспалительных цитокинов, вызывающих миолиз. Доказана прямая корреляционная зависимость между степенью мышечной атрофии, активностью и тяжестью ревматоидного воспаления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых суставов, суставов запястья характеризуется как «ревмтоидная кисть».

X. Периферическая лимфоаденопатия

Диагностируется у 40—60% больных РА. Наиболее часто поражаются передне- и заднешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса. Размеры лимфатических узлов составляют от 1 до 3 см, они умеренной плотности, безболезненные, не спаяны с кожей, легко смещаемы. При изменении характера лимфоаденопатии (увеличение в размерах лимфатических узлов, изменение их плотности, генерализация процесса) необходимо проводить дифференциальную ди­агностику с системными заболеваниями крови, для которых характерно увеличение периферических лимфатических узлов (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз и др.). Такие боль­ные нуждаются в проведении стационарного обследования с выполнением операционной биопсии увеличенного узла с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала.

XI. Спленомегалия

Наблюдается  примерно  у 25-30%  больных  РА,  при этом наиболее объективные данные можно получить при ультразвуковом исследовании селезенки. Положительный симптом Рагозы у больных РА  при наличии анемии всегда требует исключения аутоиммунного гемолитического синдрома, который развивается на фоне высокой активности заболевания и носит вторичный характер.

XII. Анемический синдром.

Анемия у больных РА встречается достаточно часто (почти у 50% пациентов), при этом в большинстве случаев речь    идет о так называемой «анемии хронического воспаления» (АХВ). Па­тогенез ее полиэтиологичный.

1) Одной из причин развития АХВ у больных является ингибирование функциональной активности клеток-предшественников эритропоэза, в результате чего снижается их пролиферативный потенциал, нарушаются процессы дифференцировки и синтеза тема. До настоящего времени не ясно, действуют ли ингибиторы гемопоэза не­посредственно на полипотентную стволовую кроветворную клетку или их влияние направлено на пролиферирующие клетки-предшественники эритроидного ряда.

2) Второй важный фактор в развитии анемии — нарушение обмена  и утилизации железа. У больных РА выявляется снижение поглощения железа и уменьшение связывания трансферрина эритробластами, а также нарушение обмена железа, связанное с его задержкой в органах и клетках ретикулоэндотелиальной системы и замедленным поступлением в костный мозг — так называемый «функциональный» дефицит железа.

3) Снижение продукции эндогенного эритропоэтина и недостаточная способность костного мозга к повышенной продукции эритроцитов также является одним из патогенетических факторов АХВ при РА. Еще одной причиной анемического синдрома при РА может быть укорочение периода жизни клеток эритроидного ряда.

XIII. Нарушения желудочно-кишечного тракта

Наблюдаются более чем у 50% больных с РА. В основном они связаны с побочным действием лекарственных препаратов – нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и цитостатиков. Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, тяжесть в эпигастральной области, метеоризм. Возможно развитие острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечного кровотечения. Иногда диагностируется катаральный или атрофический проктосигмоидит, хронический колит, возможно  отложения амилоида в слизистой оболочке прямой кишки.

Амилоидоз может откладываться и в желудочно-кишечном тракте, что клинически проявляется синдромом нарушенного всасывания, упорными поносами, снижением массы тела, нарушением белкового, жирового и углеводного обмена, развитием гиповитаминоза, железодефицитной анемии, гепато- и спленомегалии а др.

XIV. Эндокринные нарушения,

Наиболее частым из них является аутоиммунный тиреоидит. Характерными клиническими симптомами являются припухлость и болезненность при пальпации области щитовидной железы, а также положительная реакция Бойдена (появление антител к ткани щитовидной железы).

XV. Остеопенический синдром

При РА встречается достаточно часто.

1) Снижение костной массы у этих пациентов обусловлено в первую очередь развитием хронического иммуновоспалительного процесса, в индукции которого принимают непосредственное участие провоспалительные цитокины, ускоряющие костную резорбцию за счет стимуляции остеокластогенеза. С этим механизмом связывают развитие локального (околосуставного) остеопороза, однако не исключается и системное действие интерлейкинов на костную ткань, что подтверждает существование обратной корреляционной зависимости между минеральной плотностью кости и показателями активности  воспалительного процесса (величиной СОЭ, концентрацией СРБ, сиаловых кислот и фибриногена). Потере костной массы способствует и поражение локомоторного аппарата у больных РА, приводящее к ограничению общей физической и двигательной активности.

2) Изучение метаболизма костной ткани по биохимическим маркерам
образования кости и ее рассасывания показало, что РА ассоциируется
в первую очередь с повышенной костной резорбцией; процесс образования кости, как правило, не нарушен.

3) Развитию остеопороза у больных РА способствует также широкое использование базисных цитостатических препаратов (метотрексата), циклоспорина А (сандиммуна) и глюкокортикоидов (преднизолона), негативно влияющих на процессы костного ремоделирования. В частности, основное действие глюкокортикоидов (ГКС) на костную ткань реализуются посредством изменения кальциевого баланса, нарушения регуляции половых гормонов и ингибирования процессов формирования костной ткани. Установлено, что ГКС нарушают абсорбцию, как кальция, так и фосфатов в кишечнике, причем этот механизм, вероятно, не связан с метаболизмом витамина D. При этом увеличивается экскреция кальция с мочой за счет прямого действия ГКС на процессы канальциевой реабсорбции. Уменьшение всасывания кальция и повышение его экскреции приводят к формированию отрицательного кальциевого баланса, что способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и усилению резорбции костной ткани.

 

Лабораторные показатели

Как показывает клинический опыт, большинство лабораторных показателей (за исключением ревматоидного фактора) не являются патогномоничными для РА, но, тем не менее, они имеют важное значение для оценки степени активности заболевания, а также для динамического наблюдения за больными на амбулаторном этапе.

1. РФ являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений.

Наиболее характерно обнаружение РФ в высоких титрах (80%). Являясь антителом к Fc – рецептору иммуноглобулина, «классический РФ» представляет собой IgM. Доказано существование и других ревматоидных факторов – IgG, IgE, IgA. Отмечают более неблагоприятное течение серопозитивного по РФ РА по сравнению с серонегативным. Известна и защитная роль РФ при РА – конкурируя с комп­лементом и тромбоцитами за присоединение к Fc—фрагменту IgG, он предотвращает активацию системы комплемента и агрегацию тромбоцитов и, следовательно, усиление воспаления. В низких титрах РФ может встречаться как у здоровых лиц, так и при различных заболеваниях.

С возрастом частота выявления ревматоидного фактора у здоровых повышается, после 65 лет его выявляют; у 10-20% людей. Титр ревматоидного фактора повышается также при таких заболеваниях, как СКВ, синдром Шегрена, хронические гепатиты и цирроз печени, саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, проказа, сифилис, инфекционный эндокардит, висцеральный лейшманиоз, шистосомоз, малярия. Преходящее повышение титра ревматоидного фактора иногда отмечается у здоровых людей после вакцинации и переливания крови. Наконец, титр ревматоидного фактора может быть повышенным у родственников больных ревматоидным артритом.

Выявление ревматоидного фактора не является основанием для диагноза ревматоидного артрита и не может использоваться как отборочный метод: лишь треть лиц, у которых обнаруживается ревматоидный фактор, действительно страдают ревматоидным артритом. В то же время это исследование можно использовать для подтверждения диаг­ноза, поставленного на основании клинической картины. Кроме того, определение титра ревматоидного фактора имеет прогностическое значение, поскольку при высоком титре заболевание часто протекает тяжелее, быстрее прогрессирует и чаще сопровождается внесуставными проявлениями. Например, ревматоидный фактор обнаруживают у всех больных с ревматоидными узелками или васкулитом.

Синтез РФ происходит в плазматических клетках синовиальной оболочки, в связи с чем в начале заболевания (около 1 года), особенно при относительно благоприятных формах, РФ в крови может не обнаруживаться. Высота титра РФ обнаруживает параллелизм с активностью и быстротой прогрессирования болезни, наличием внесуставных проявлений РА.

Для определения РФ используют реакции латекс-агглютинации (проба положительная при титре 1:20 и выше) и Ваалера — Розе, последняя считается классической. В ней используют эритроциты барана, «нагруженные» антителами сыворотки крови кролика (в субагглютинирующем  титре). Добавление к ним сыворотки, содержащей РФ, ведет к агглю­тинации. При модификации используют эритроциты человека, сенсиби­лизированные антителами кролика. Наличие агглютинации в этом тесте до титра 1:16 считается нормой, реакция с титром 1:32 и выше — положительная. В то время как латекс-тест (более чувствительный и простой, но менее специфичный) целесообразно использовать для скринингового обследования, тест агглютинации эритроцитов барана более информативный для использования в клинике.

Для выявления РФ все большее значение приобретают радиоиммунные методы, в частности, «сэндвич-техника» (связывание IgG на поверхности пластика или частиц целлюлозы). С помощью этой методики в 30 – 50% случаев «серонегативного» РА удается определить диагностические титры РФ. Более сложным и дорогостоящим является радиоиммунный метод обнаружения РФ с использованием 1251. С помощью гистохимических методов можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических узлах и ревматоидных узелках. Показатель РФ-продуцирующих плазматических клеток составляет 5—50%.

В последнее время все чаще используется иммуноферментный метод определения РФ с помощью моноклональных антител.

2. Обычно наблюдается умеренная нормохромная анемия, в определенной степени коррелирующая с активностью болезни.

Иммуновоспалительный процесс, лежащий в основе патогенеза РА, является основной причиной гематологических нарушений у этой категории больных. Вместе с тем изменения количественного и качественного состава периферической крови и костного мозга могут быть индуцированы и проводимой терапией, что требует своевременной их интерпретации с последующей коррекцией лечебных мероприятий.

Анемия является одним из наиболее частых системных проявлений при РА и встречается у 45 – 50% больных. Для нее характерны нормо- или гипохромия, микроцитоз эритроцитов, умеренное снижение содер­жания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высокая концентрация ферритина, нормальное коли­чество ретикулоцитов и сужение эритроидного ростка по результатам исследования миелограммы. В большинстве случаев анемический синдром при РА коррелирует с активностью основного заболевания и рассмат­ривается как анемия хронического воспаления (АХВ).

При выявлении дефицита железа у больных РА обязательным является клинико-инструментальное исследование органов желудочно-кишечного тракта для уточнения причины кровопотери. Для железодефицитной ане­мии также характерна гипохромия, ретикулоцитоз, гипоферремия и сни­жение насыщения трансферрина железом. Важным для дифференциаль­ной диагностики в этом случае является исследование миелограммы с подсчетом количества костномозговых сидеробластов.

Количество ретикулоцитов в периферической крови у больных РА, даже при наличии анемического синдрома, как правило, не превышает нормальных показателей (1,0-1,5%). Вместе с тем повышение этого показателя может наблюдаться при развитии гемолиза и скрытом внутреннем кровотечении,  что  наряду с другими  клинико-лабораторными данными имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Лечение препаратами железа чаще всего неэффективно.

3. Лейкоцитоз нехарактерен, но возможен при суставно-висцеральных формах болезни, присоединении инфекционных осложнений, лечении кортикостероидами.

Количество лейкоцитов у больных РА чаще в пределах нормальных значений, хотя иногда наблюдается умеренный лейкоцитоз. Лейкоцитарная формула, как правило, не изменена. При болезни Стилла, по данным ряда авторов, нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается у 92% больных, анемия — у 36% и тромбоцитоз — у 78% пациентов.

При длительном течении РА нередко развивается лейкопения, особенно при наличии у больных спленомегалии. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови может иметь аутоиммунный характер и быть связано с проводимой терапией цитостатиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и другими лекарственными препаратами. Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и сопутствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.

Синдром Фелти — встречающийся при РА симптомокомплекс, проявляющийся нейтропенией, спленомегалией и гепатомегалией (не всегда), тя­желым поражением суставов, системными прояв­лениями (васкулит, невропатия, легочный фиброз, гепатомегалия, синдром Шегрена), гиперпигмента­цией кожи нижних конечностей и высоким риском инфекционных осложнений.

Синдром Фелти характеризуется триадой: сочетанием РА, увеличения селезенки и нейтропении. Обычно он возникает при значительной давности заболевания. Указанные при­знаки часто сочетается с потерей массы тела, генерализованным увеличением лимфатических узлов, пигментацией кожи и язвами го­леней. Присоединяются системные проявления, обусловленные ревматоидным васкулитом (увеличение печени, легочный фиброз и т. п.).

У 90% больных выявляются РФ в больших титрах, ЦИК и эрозивные изменения костей. Часто встречаются антинуклеарные антитела, АТК ДНК и LE – клетки. Было установлено, что антинуклеарные антитела больных с синдромом Фелти отличаются особым сродством к ядрам полиморфно-ядерных лейкоцитов. Степень увеличения селезёнки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения в данном случае обусловлена, прежде всего, уменьшением количества нейтрофилов и может прогрессировать с развитием полного агранулоцитоза. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются возрастанием числа лейкоцитов в крови. Однако  прямая связь между числом нейтрофилов и частотой и тяжестью инфекцион­ных процессов отсутствует. Наиболее тяжело поражаются клетки гранулоцитарного ряда, но возможны также тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Причина нейропении пока не известна.

При исследовании костного мозга обычно выявляют его умеренную гиперплазию и снижение числа зрелых форм нейтрофилов. Возможны ускорение или замедление гранулоцитопоэза и нарушение созревания нейтрофилов. Полагают, что одной из причин снижения числа нейтрофилов в крови служит спленомегалия.

Нейтропению связывают с гиперреактивностью фагоцитов селезенки, возникающей вследствие изменения мембраны нейтрофилов под влиянием антилейкоцитарных АТ. Однако ее обнаруживают не у всех больных и, кроме того, спленэктомия не всегда приводит к нормализации числа нейтрофилов. Возможно, к развитию нейтропении приводит также краевое стояние нейтрофилов, обусловленное антителами к ним, активацией комплемента и фиксацией на их поверхности иммунных комплексов. Высокая восприимчивость к инфекциям, характерная для синдрома Фелти, обусловлена главным образом снижением числа и нарушением функции нейтрофилов.

Контролируемых исследований эффективности фармакотерапии синдрома Фелти не проводилось. Ос­новные ЛС для лечения синдрома Фелти — метотрексат и парентеральные соли золота. Тактика их применения такая же, как и при других формах РА. Монотерапия ГК в дозе 30 мг/сут и более приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК до поддерживающей.

У пациентов с агранулоцитозом показано примене­ние пульс-терапии по обычной схеме.

Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофагального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение ас­социируется с тяжелыми побочными эффектами и обострением РА.

В отдельных случаях отмечен положительный эффект лечения нейтропении карбонатом лития (по 0,3 г и выше 3 раза в день).

Течение синдрома Фелти вариабельно и непредсказуемо. Иногда отмечаются спонтанные ремиссии. Проведение кортикостероидной терапии может способствовать возникновению ремиссии, но для это­го обычно требуется назначение неприемлемо высоких доз препара­тов на протяжении длительного периода.

Спленэктомия в ряде случаев (но не всегда) позволяет добить­ся временной или даже стойкой ремиссии. Поэтому данная операция выполняется в тех случаях, когда количество форменных элементов крови достигает критического уровня, что доказывается наличием рецидивирующих инфекций, геморрагий или гемолитической анемии, необходимости повторных переливаний крови. К сожалению, и после спленэктомии может сохраняться склонность к рецидивирующим инфекциям.

4. РА часто сопровождается развитием эозинофилии и тромбоцитоза. Следует отметить, что повышение содержания эозинофилов в периферической крови нередко встречается у больных с висцеральными проявлениями РА и сопутствующим васкулитом. Эозинофилия у больных РА может развиваться также при лечении препаратами золота и нередко предшествует кожным аллергическим проявлениям.

Тромбоцитоз при РА встречается достаточно часто, при этом установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. Несмотря на частое повышение количества тромбоцитов, тромбоэмболические осложнения при РА развиваются редко.

Это может быть обусловлено снижением  функциональной активности тромбоцитов из-за приема больными НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксанов и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопения у больных РА встречается редко и носит, как  правило, аутоиммунный или ятрогенный характер.

5. Как вы видите, гематологические нарушения, встречающиеся у больных РА, разнообразны, при этом наиболее тяжелыми являются цитопенический синдром и гипоплазия (аплазия) костного мозга. Этиология и патогенез этих синдромов до настоящего времени изучены недостаточно, в связи, с чем диагностический процесс нередко затягивается, а применяемые лечебные программы зачастую оказываются недостаточно эффективными.

1) Не исключается вирусная этиология аплазий. Это подтверждается рядом клинических наблюдений за больными с острой парвовирусной В19 инфекцией, сопровождающейся лихорадкой, лейкопенией, анемией, гемолитическим синдромом и красноклеточной аплазией костного мозга, выздоровление пациентов сопровождается появлением в сыворотке крови антител к парвовирусу В19 и исчезновением вирусемии, определяемой с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2) Сочетание ревматоидного артрита и онкогематологических заболева­ний. В последнее время все больше появляется данных о возможности сочетания РА и злокачественных гематологических заболеваний — неходжкинских лимфом, множественной миеломы, миелодиспластического синдрома, острых лейкозов и др. Актуальность этого вопроса связана с тем, что на сегодняшний день нет единого мнения о многих аспектах таких сочетаний (факторах риска их развития, прогностической значи­мости некоторых клинико-лабораторных показателей, оптимальных ме­тодах диагностики, последовательности лечебных мероприятий и др.).

а) Наиболее часто из всех гемобластозов у больных РА наблюдается развитие неходжкинских лимфом (НЛ), представляющих собой разнородную группу опухолей иммунной системы внекостномозгового происхождения, субстратом которых являются клетки лимфатической системы  различного уровня дифференцировки. Заболевание составляет около 2% от всех регистрируемых злокачественных опухолей, причем в последнее  время отмечается его ежегодный рост на 3-4%. В настоящее время имеются убедительные данные о высоком потенциальном риске заболеть НЛ у больных РА (он в 26 раз выше по сравнению с уровнем заболе­ваемости в популяции), при этом акцентируется внимание на том, что наиболее высокая частота развития НЛ встречается у больных с пер­вичным или вторичным синдромом Шегрена. Одной из причин рассмат­риваемой сочетанной патологии может быть длительно существующая дисфункция иммунной системы у больных РА, вирусная инфекция (доказано наличие антител к определенным эпитопам вируса Эпштейна – Барр, человеческого парвовируса В19 и др.), обсуждается вопрос о возможности увеличения частоты развития гемобластозов у больных РА в связи с широким использованием цитостатических препаратов.

б) У больных РА встречаются не только лимфомы, но и другие системные заболевания крови, в частности, множественная миелома. Одним из факторов, предполагающих развитие миеломной болезни у больных РА, может быть хроническая стимуляция иммунной системы и высокая В-лимфоцитарная активность, являющаяся причиной мутаций и появления опухолевых клеток, обладающих способностью к продукции парапротеинов. Степень риска развития заболевания у больных РА зависит от возраста пациентов и длительности основного заболевания.

в) У больных РА возможно развитие и миелодиспластического синдрома (МДС), нередко являющегося причиной летального исхода у этих па­циентов. Как известно, МДС характеризуется нарушением нормального созревания кроветворных клеток и признаками неэффективного гемопоэза. Еще одна особенность МДС — его эволюция в острый лейкоз, развитию которого предшествует длительный цитопенический синдром. В связи с этим длительно существующая анемия, тромбоцитопения, моноцитоз, а также морфологические изменения нейтрофилов (псевдопельгеревская аномалия) и эритроцитов (многоядерность, базофильная пунктация цитоплазмы и др.) в случае атипичного течения РА всегда требуют исключения МДС. Это предполагает обязательное вы­полнение таким больным стернальной пункции с исследованием миелограммы и определением содержания сидеробластов, а также трепанобиопсии с последующим гистологическим изучением костного мозга.

3) Согласно собственным данным, наиболее часто гемобластозы развивались у больных в возрасте старше 50 лет, в среднем через 6,5 лет от начала РА. Во всех случаях на ранних этапах системное заболевание крови не было диагностировано, что отражалось на стадии болезни. Трудности ранней диагностики были связаны с рядом объективных причин.

Во-первых, с недостаточным знанием практическими врачами онкогематологической патологии, представляющей собой один из сложных разделов терапии. Во-вторых, частое развитие у больных РА таких сис­темных проявлений, как анемия, лимфоаденопатия, спленомегалия, сни­жение массы тела, лихорадка и ряд других, несколько снижает настороженность врачей относительно возможности развития у этих больных системных заболеваний крови.

4) Характерно более «мягкое» течение РА на фоне уже развившегося системного заболевания крови, что проявляется меньшей выраженностью клинических симптомов, несмотря на высокую степень активности иммуновоспалительного процесса. У этих больных наблюдаются высокие показатели неспецифических онкомаркеров (лактатдегидрогеназы и церулоплазмина), а также значительное снижение, по сравнению с группой больных РА, содержания цитокинов (ИЛ-lb и ФНО-a) в сыворотке крови.

5) У всех больных с сочетанной патологией установлена высокая эф­фективность проводимой многокомпонентной химиотерапии как для ле­чения онкогематологического, так и ревматического заболевания, что может быть обоснованием для более активной терапевтической тактики при лечении больных РА с тяжелыми быстропрогрессирующими вари­антами течения заболеваний, сопровождающихся выраженными иммунологическими нарушениями.

6. Для определения активности ревматоидного процесса важным критерием является СОЭ. Благодаря простоте выполнения, а также достоверности, с которой СОЭ выявляет и определяет степень воспалительной активности и отражает клиническую эффективность терапии, этот кри­терий необходим при обследовании больных РА. Повышение СОЭ на протяжении длительного времени служит также определенным прогнос­тическим показателем. Если при выраженном воспалении суставов СОЭ остается в норме, то диагноз РА представляется сомнительным. В период ремиссии заболевания этот показатель может быть нормальным, в то время как его повышение нередко является предвестником очередного обострения.

7. С-реактивный белок (СРБ) — это глобулин, который выявляется в крови при различных воспалительных заболеваниях. СРВ принимает учас­тие во многих иммунных реакциях, ингибируя антигенспецифическую активность Т-лимфоцитов, активирует C1-компонент комплемента и др. У здоровых людей СРВ определяется в следовых количествах, тогда как при РА его концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз. В период обострения заболевания содержание СРВ постоянно уве­личено, в ряде случаев даже без повышения СОЭ. Значения СРВ, наряду с другими лабораторными и клиническими данными, являются важным показателем для диагностики степени активности РА.

8. Протеинограмма у больных РА характеризуется повышением содержания а2- и у-глобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью иммуновоспалительного процесса. В крови больных увеличива­ются также концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и
лактоферрина. При значительном повышении концентрации одной из
белковых фракций необходимо провести иммуноэлектрофоретическое исследование для исключения парапротеинемии.

9. Исследование фибриногена, серомукоида, С-реактивного белка, определение альфа2-глобулинов позволяет судить об активности воспалительного процесса.

10. Изучение функциональной активности мононуклеарных фагоцитов вклю­чает в себя оценку их подвижности, фагоцитарную и микробоцидную активность, состояние метаболических процессов, а также выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ФНО-a и др.).

ИЛ-1b, является одним из ключевых медиаторов иммунного ответа организма. Спектр его биологического действия охватывает иммуномодулирующие, провоспалительные и метаболические эффекты, активацию иммунокомпетентных клеток и индукцию других цитокинов, стимуляцию синтеза в печени белков острой фазы воспаления и др. У больных с РА наблюдается высокая концентрация цитокина, нарастающая по мере увеличения активности воспалительного процесса. Выявлена прямая кор­реляционная связь между уровнем содержания ИЛ-1b и индексами Ritchie и Lee, величиной СОЭ и концентрацией сиаловых кислот. Прогностически неблагоприятным признаком является отсутствие повышения содержания ИЛ-1b  при тяжелом быстропрогрессирующем течении РА. Содержание ФНО-a у больных РА повышено как в сыворотке крови, так и в сино­виальной жидкости.

11. С учетом того, что в лечении РА широко используются НПВП, важным является определение концентрации простагландина Е2 в сыво­ротке крови. Известно, что ПГЕ2 оказывает модулирующий эффект как на гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Гиперпродукция его активированными макрофагами приводит к угнетению супрессорных фун­кций Т-лимфоцитов, способствуя тем самым самоподдержанию аутоим­мунных нарушений при РА. Установлено значительное повышение со­держания ПГЕ2 у больных с суставно-висцеральной формой РА, серо-позитивным клинико-иммунологическим вариантом заболевания, а также у пациентов с высокой активностью РА.

12. Исследование Т-системы иммунитета у больных РА включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного ответа лимфоцитов на аллергены или неспецифические митогены — фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин-А (Кон-А), определение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуляторам, определение активности ИЛ-2, интерферонов и другие методы.

1) Для определения количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций ис­пользуют иммунофлюоресцентный метод с моноклональными антителами (МКАТ), полученными к дифференцировочным антигенам клеток. У больных РА внутри пула Т-клеток (CD3+) отмечается снижение ко­личества Т-лимфоцитов с преимущественно супрессорной активностью (CD8+) и увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (CD4+), а также соотношения CD4+ к CD8+ (в норме этот показатель равен 1,8—2,2). Количество активированных Т-клеток (ИЛ-2-рецептор+, DR+) увеличено в 3—5 раз, особенно при суставно-висцеральной форме заболевания.

2) Одним из методов определения функционального состояния Т-лимфоцитов служит реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). Эта реакция позволяет выявить способность Т-лимфоцитов отвечать транс­формацией в бластные клетки в присутствии митогенов (ФГА, Кон-А),  антигенов, к которым сенсибилизирован организм, а также чужеродных  лимфоцитов. Образующиеся при этом бластные клетки синтезируют ДНК и активно пролиферируют. Показатели РБТЛ у больных РА почти всегда выше нормы.

3) Весьма распространенным методом определения функционального состояния Т-системы иммунитета служит реакция торможении миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии ФГА, Кон-А или антигенов. В основе РТМЛ лежит способность Т-лимфоцитов под влиянием стимулирующих факторов выделять в культуральную среду цитокины, а также факторы, ингибирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов. В случае отсутствия сенсибилизации лимфоцитов РТМЛ в присутствии данного антигена не наблюдается. Показатели РТМЛ у больных РА также чаще всего выше этих показателей у здоровых доноров. Эта реакция выполняется парал­лельно с РБТЛ, результаты всегда оценивают в динамике.

13. Для оценки функционального состояния системы гуморального им­мунитета используют количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое свойство Ig состоит во взаимо­действии с антигенами, мембранами клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке крови больных с серопозитивным РА опре­деляется повышение содержания всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA.

У 30-50% больных РА может наблюдаться повышение концентрации криоглобулинов, при этом криоглобулинемия зачастую носит смешанный характер (IgM/IgG, IgG/IgG, IgA/IgG). Содержание криоглобулинов зна­чительно увеличивается при системных проявлениях РА: пневмоните, дерматите, васкулите, синдроме Рейно, синдроме Фелти и др.

14. Большое значение для диагностики степени активности иммуновоспалительного процесса при РА имеет определение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови.

Комплемент — это ферментативная система, состоящая из 20 видов белков-проэнзимов плазмы крови. Они могут быть активированы в оп­ределенной последовательности по принципу биологического усиления при специфической реакции антиген — антитело (классический путь активации комплемента), а также неспецифическими факторами (аль­тернативный путь). С3-компонент комплемента, рецепторы для которого экспрессированы на многих клетках, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активирует фагоцитоз и т. д. Взаимодействие С3 и его субкомпонентов (Сзb, Сзс, Сзd) с В-лимфоцитами играет определенную роль в индукции специфического иммунного ответа. Установлено также участие С3 в ре­гуляции продукции антител к Т-зависимым антигенам, взаимодействии Т- и В-клеток, клеток системы мононуклеарных фагоцитов и др.

Уровень содержания Сз-компонента комплемента у больных РА, как, правило, в норме или незначительно повышен даже в остром периоде  заболевания. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об акти­вации системы комплемента вследствие формирования иммунных ком­плексов. В синовиальной жидкости больных РА содержание комплемента обычно снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических средств (препаратов золота, D-пеницилламина) связывают именно с торможением активности системы комплемента.

15. Формирование иммунопатологических реакций при РА связано с об­разованием растворимых комплексов антиген — антитело — циркулиру­ющих иммунных комплексов (ЦИК). Клиническое значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация в крови больных РА является показателем активности заболевания, а также свидетельствует о систем­ности поражения. Кроме того, изучение содержания ЦИК в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко повышено у больных с серопозитивным вариантом РА (часто выше 100 ЕД при норме 22-66 ЕД).

16. Увеличение уровня печеночных ферментов. Коррелирует с активностью заболевания. Может быть связано с гепатотоксичностью противоревматических препаратов (наибо­лее часто диклофенака, метотрексата). Не­обходимо исключить носительство вирусов гепатита В и С.

Таким образом, изменения лабораторных показателей у больных РА включают в себя: снижение показателя гемоглобина и содержания ко­личества эритроцитов в периферической крови; нейтрофильный лейко­цитоз, увеличение СОЭ; повышение уровня содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, фибриногена, глобулинов крови; наличие диагнос­тических титров ревматоидного фактора у 60-80% больных (серопозитивный вариант РА); повышение концентрации IgA, IgM, IgG (более характерно увеличение содержания IgG), ЦИК; а также повышение отношения CD4+/CD8+, увеличение уровня печеночных ферментов.

17. Исследование синовиальной жидкости также имеет диагностическое значение при РА. Накапливающийся экссудат характеризуется увеличе­нием общего числа клеток, синовиальная жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости, как и в других биологических жидкостях орга­низма, служит показателем изменения проницаемости клеток и, следо­вательно, отражает активность синовита. При РА концентрация белка обычно достигает 40-70 г/л, тогда как при дегенеративных заболеваниях суставов — 20-30 г/л. При помощи метода преципитации в синовиальной жидкости удается определить IgM, который в норме отсутствует. Содер­жание IgA и IgG повышено в 3-4 раза.

Цитологическое исследование синовиальной жидкости позволяет су­дить об активности воспалительного процесса: при высокой активности РА наблюдается нарастание цитоза (до 15-20•109/л клеток и более) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов (более 80%), а также рагоцитов (выше 50%). Рагоциты — это гранулоциты, содержащие единичные или множественные включения в виде серых телец в голубой цитоплазме клеток размером 0,5—2,0 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют собой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и др. Рагоциты обнаруживают в 3-97% лейкоцитов синовиальной жидкости у 95% страдающих РА, в то время как при других заболеваниях суставов они встречаются лишь у 10% больных.

Ге­молитическая активность комплемента и уровень компо­нентов СЗ и С4 в синовиальной жидкости резко снижены. Это говорит об активации комплемента по классическому пути под действием иммунных комплексов, образующихся в синовиальной жидкости.

Исследование имеет вспомогательное значение, главным образом при диффе­ренциальной диагностике РА с другими заболеваниями суставов, такими как остеоартроз, микрокристаллический и сеп­тический артрит.

18. Отмечается появление антинуклеарных факторов в умеренных титрах, единичных волчаночных клеток, особенно (LE – клеток) у женщин с серопозитивным эрозивным РА с системными проявлениями. Серологический перекрест между РА и СКВ более выражен, чем клинический. Обнаружение при типичном РА антинуклеарных клеток или LE-клеток не влияет на диагноз, но служит признаком худшего прогноза и большей вероятности развития системных проявлений.

 

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование.

На ранних стадиях заболевания рентгенография суставов обычно неинформативна и выявляет лишь отек мягких тка­ней и выпот в полость сустава, которые видны и при физикальном исследовании. По мере прогрессирования заболе­вания рентгенологические изменения становятся более вы­раженными, хотя все они неспецифичны. В пользу ревмато­идного артрита может говорить только характерная локали­зация и симметричность изменений.

Различают 4 рентгенологические стадии РА.

I-я стадия – остеопороз без деструктивных изменений.

-       В этой стадии наблюдается припухлость мягких тканей, на­блюдаемая на рентгенограмме в виде слабого затемнения.

-       Наблюдается остеопороз эпифизов костей (в противоположность склерозу при остеоартрозе), размытость структуры эпифизов.

-       Характерна кистовидная перестройка костной ткани.

II-я стадия – небольшое сужение суставной щели, единичные узуры эпифизов. В дальнейшем вследствие дегенерации хряща суставная щель  суживается.

Суставные поверхности становятся нечеткими и неровными, иногда наблюдается прямое соприкосание костей, составляющих сустав.

По мере прогрессирования процесса   в толще костей эпифизов ближе к суставному краю образуются кистовидные просветления, небольшие остеофиты по краям суставных поверхностей, при образовании значительного дефекта кортикального слоя постепенно формируются краевые узуры (эрозирование эпифизов).

III-я стадия – Значительное сужение суставной щели, множественные узуры, которые со временем существенно увеличиваются в размерах. Количество узур позволяет судить о характере течения РА; по данным некоторых авторов, при длительных клинико-лабораторных ремиссиях РА возможно исчезновение некоторого количества костных эрозий, однако это встречается сравнительно редко; подвывихи суставов. Иногда эпифизы настолько разрушаются, что почти полностью исчезают на рентгенограмме (остеолитическая форма РА). Формируются подвывихи суставов. Наблюдается периостальная реакция.

На поздних стадиях РА рентгенологически определяются выраженные деструктивные изменения эпифизов костей с подвывихами. Финальной стадией ревматоидного процесса в суставах является развитие множественных анкилозов (IV стадия).

IV-я стадия – Признаки 3-й стадии и анкилоз суставов. В далеко зашедших стадиях суставная щель исчезает, образуются фиброзные и костные сращения, анкилозы суставов.

Артроскопия.

В последнее время для диагностики РА используют специальные методы исследования суставов, в частности артроскопию. Применение этого метода дает возможность диагностировать воспалительные и/или дегенеративные повреждения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки, а также «прицельно» брать материал для последующего морфологического исследования.

Компьютерная томографию и ЯМР-томография.

Из новых диагностических методов следует отметить компьютерную томографию и ЯМР-томографию. С их помощью можно выявлять из­менения костей и околосуставных тканей, визуализация которых при выполнении обычной рентгенографии не представляется возможной.

Ультразвуковое сканиро­вание суставов.

Широко внедряется в клиническую практику ультразвуковое сканиро­вание суставов. Оно дает возможность определять в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, прилегающих мышц, а также диагностировать минимальный суставной выпот и асептический некроз головок бедренных костей.

Сцинтиграфия костей

Для выявления ранних  признаков поражения суставов и костей изредка использу­ют сцинтиграфию костей с 99mТс-дифосфонатом.

Диагноз

От начала заболевания до постановки диагноза проходит в среднем 9мес; причиной подобной задержки часто бывает неспецифичность ранних проявлений ревматоидного арт­рита. В развернутой стадии болезни поставить диагноз не  составляет труда. В большинстве случаев типичная клиническая картина (симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов конечностей и межпозвоночных суставов шейных позвонков в отсутствие поражения других отделов позвоночника) появляется спустя 1-2 года после начала заболевания.

Наличие ревматоидного фактора в сыворотке или повы­шение СОЭ в отсутствие других симптомов заболевания не могут служить основанием для диагноза, особенно у пожи­лых больных, которые часто жалуются на боли в суставах. Окончательный диагноз ревматоидного артрита можно по­ставить только при наличии характерной клинической картины и после исключения других причин воспаления.

В 1987 г. Американская коллегия ревматологов разработала диагностические критерии ревматоидного артрита. Хотя исходно они предназначались для эпидемиологических исследований, теперь их используют в ос­новном для диагностики. При этом их чувствительность составляет 91-94%, а специфичность – 89%. Однако отсутст­вие клинической картины, полностью удовлетворяющей этим критериям, особенно на ранних стадиях заболевания, не исключает диагноза ревматоидного артрита.

Вовлечение в процесс пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов происходит так часто, что этот признак вошел в пересмотренные диагностические критерии Американской Ревматологической Коллегии.

Диагностические критерии ревматоидно­го артрита Американской коллегии ревматологов (1987г.)

1.   Принципы диагностики
  1. Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четы­рех и более критериев из семи перечисленных
  2. Наличие других заболеваний, протекающих с поражением суставов, не исключает диагноза ревматоидного артрита

2.   Критерииа

  1. Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чув­ство скованности в околосуставных мышцах, сохраняю­щиеся ≥ 1 ч
  2. Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава (нали­чие только костных разрастаний нехарактерно). Пораже­ние может захватывать проксимальные  межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы
  3. Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов
  4. Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы (симметрия может быть не абсолютной).
  5. Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными вы­ступами, на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов
  6. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке: для выяв­ления ревматоидного фактора используют методы, даю­щие положительные результаты менее чем у 5% здоровых лиц
  7. Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов   кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции

а Симптомы, перечисленные в пп. A—D, должны сохраняться ≥ 6 нед; симптомы, перечисленные в пп. B – E, выявляются при физикальном исследовании (Arnett F.C. et al., 1988).

Значение ранней диагностики РА.

При РА «субклинически» текущее воспа­ление развивается до появления клиниче­ски очевидных признаков артрита. По дан­ным биопсии синовиальной оболочки сус­тавов, признаки хронического синовита выявляются уже в начале болезни в кли­нически не пораженных суставах. У двух третей пациентов структурные изменения (эрозии) суставов обнаруживаются уже в течение первых двух лет с момента появ­ления начала болезни. Клинически важными являются выявление и оценка следующих факторов риска (приведена оценка по шкале доказательности):

 

Уровень доказательности Факторы риска
С Факторами риска прогрессирования рентгенологических повреждений при “раннем” РА являются: титры РФ>1:80, поражение более 2-х суста­вов, высокая активность в начале за­болевания, раннее появление эрозий в суставах, носительство HLA-Dw4 и HLA-Dw14 (DRB1 ген).
С Факторами риска инвалидности при “раннем” РА являются: высокий счет НАQ в начале болезни, поражение крупных суставов, серопозитивность при РФ, возраст> 60 лет, наличие бо­лее 4 пораженных суставов, раннее появление эрозий в суставах.

Факторами риска хронизации “ранне­го” РА являются: длительность болез­ни >12 нед, серопозитивность по РФ, СОЭ>30 мм/час.

 

Улучшение прогноза у пациентов РА за­висит от активного выявления этого забо­левания на поликлиническом этапе врачами общей практики. Разработан алгоритм для  активного выявления пациентов с “ранним” РА на поликлиническом этапе. В качестве диагностического при­знака “раннего” РА (а также показателя “активности” болезни) предлагается:

-       учитывать длительность утренней ско­ванности (более 30 мин);

-       оценивать тест «сжатия» пястно-фалан­говых и плюснефаланговых суставов, положительные результаты которого отражают наличие воспаления суста­вов.

Следует принимать во внимание титры ревматоидного фактора (РФ), показатели СОЭ и С-реактивного белка, при высоких значениях которых более вероятно быст­рое прогрессирование поражения суста­вов. Однако, поскольку эти лабораторные показатели на очень ранней стадии болезни часто в пре­делах нормы, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диаг­ноз РА, а, следовательно, не исключают не­обходимости направления пациентов на консультацию к ревматологу.

Сейчас считается, что не следует выделять классический, достоверный и вероятный ревматоидный артрит.

 

Течение

В начальном периоде РА обычно развивается подостро (в 75-90% случаев), но может быть и острое начало, проявляющееся, как правило, суставным синдромом. Полиартрит может развиваться остро или постепенно, сопровождаясь артралгиями, припухлостью суставов и утренней скованностью. Отмечается значительная вариабельность скорости роста развития и распространения изменений в суставах — от медленного прогрессирования в течение многих месяцев и лет до быстропрогрессирующего течения с потерей трудоспособности в течение нескольких месяцев.

Нередко у больных с острым началом заболевания активность пато­логического процесса снижается и в течение многих лет остается невы­сокой, тогда как у людей с вялотекущим РА в дальнейшем может наблюдаться постоянное прогрессирование болезни с развитием висцеральных поражений.

Критерии клинической ремиссии РА.

  1. Продолжительность утренней скованности не более 30 минут.
  2. Отсутствие усталости, слабости.
  3. Отсутствие болей (по данным анамнеза).
  4. Отсутствие болезненности при движениях.
  5. Отсутствие припухлости суставов и сухожильных влагалищ (отсутствие синовита).
  6. СОЭ менее 20 мм/час (у женщин), менее 15 мм/час (у мужчин).

Эти критерии подходят для характеристики как спонтанных, так и индуцированных лекарствами ремиссий. Больные должны соответствовать критериям РА.

Четыре или более из вышеперечисленных критериев должны сохраняться в течение 2-х и более месяцев.

Исключения: к больным с клиническими проявлениями васкулита, перикардита, плеврита, миозита или необъяснимым похуданием или лихорадкой критерии полной клинической ремиссия не применимы.

Ревматоидный артрит у пожилых.

После 60 лет заболевае­мость ревматоидным артритом продолжает расти. Считает­ся, что чем позже начинается ревматоидный артрит, тем ху­же прогноз; на это указывают большая продолжительность обострений, более высокая распространенность внесуставных проявлении и рентгенологических признаков деструк­ции суставов и более быстрая инвалидизация у заболевших в пожилом возрасте. Тяжелое течение заболевания наблюдается в основном у больных с высоким титром ревматоидного фактора, в то время как серонегативный ревматоидный  артрит (без повышения титра ревматоидного фактора) у пожилых протекает легче и часто проходит самостоятельно.

Болезнь Стилла у взрослых.

Этот синдром при РА клинически напоминает СКВ.

Воспалительное заболевание неизвестной этиоло­гии, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью. Впервые описано George Still в 1986 году у детей, а в 1972 году — у взрослых.

Этиология неизвестна. Обсуждается роль вирусных (краснуха, эховирус 7, вирус Эпштейна—Барра, цитомегаловирус, парагрипп и парвовирус) и бактериаль­ных (Yersinia enterocolitica и Mycoplasma pneumoniae) инфекций.

Частота болезни Стилла у взрослых составляет 0,16 случаев на 100 000 населения в год. Наблюдается бимо­дальное распределение по возрасту: первый пик забо­леваемости приходится на 15—25 лет, второй — на 36— 46 лет. Очень редко заболевание развивается после 70 лет. Болезнь встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Лихорадка обычно септического типа ежедневно, ре­же 2 раза в течение дня в утренние и вечерние часы, характеризуется очень быстрым подъемом темпера­туры (на 4° в течение 2-3 часов). У 20% пациентов по­вышение температуры сохраняется в течение всего дня.

Поражение кожи проявляется макулопапулезной сыпью розовой или фиолетовой окраски с локализаци­ей на груди, руках, ногах, в зонах механического раз­дражения, появляющейся в вечернее и ночное время; практически не встречается на лице, ладонях и пят­ках. Иногда сыпь появляется только на фоне подъема температуры и сопровождается зудом. Обычно сыпь рассматривается как проявление лекарственной аллергии на фоне приема жаропонижающих препаратов и антибиотиков по поводу лихорадки.

Поражение мышечно-скелетной системы, проявляю­щееся артралгией, артритом и миалгией, наблюдается у всех больных. У большинства пациентов поражение суставов прогрессирует с развитием деструктивного по­лиартрита. Только у небольшого числа больных имеют место только артралгии и миалгии. Наиболее часто на­блюдается симметричное поражение суставов запястья, коленных, плечевых, локтевых, пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставов (последнее очень редко наблюдается при других ревматических заболеваниях). Артрит не мигрирующий, нередко ассоциируется с довольно длительной утренней скованностью. Характерным признаком заболевания является анкилоз запястно-пястных и межпястных суставов, реже пяточных костей и С2-С3 шейных позвонков. Описана прогрессирующая деструкция тазобедренных суставов. Характерны тяжелые миалгии, выраженность которых совпадает с пиком лихорадки.

Боли в горле с признаками фарингита — довольно характерный симптом болезни, редко встречающийся при других ревма­тических заболеваниях.

Поражение печени проявляется ее увеличением, повышением уровня пече­ночных ферментов и щелочной фосфатазы.

Лимфаденопатия характеризуется уве­личением шейных и подчелюстных лим­фоузлов, и спленомегалия, выявляются у трети пациентов.

Поражение сердечно-сосудистой систе­мы и легких проявляются перикардитом (очень редко миокардитом), плевритом, ко­торые выявляются у 30—40% пациентов. Редко развиваются двухсторонние легоч­ные инфильтраты, которые напоминают альвеолит или пневмонит.

К другим редким проявлениям относят­ся умеренно выраженные боли в животе (9%), поражение ЦНС (транзиторные экс­трапирамидные расстройства, патологиче­ские рефлексы Бабинского, эпилептиформные припадки, чувствительная нейропатия), поражение почек (в период ли­хорадки протеинурия и микрогематурия), поражение глаз: конъюнктивит, ирит, су­хой кератоконъюнктивит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования при болезни Стилла

При лабораторных исследованиях обнаружива­ются разнообразные патологические нару­шения, но ни одно не является специфичным для заболевания. Практически у всех пациентов наблюдается увеличение СОЭ, у большинства в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом (более 15000/мм3) (80-90%), нормоцитарная, нормохромная ане­мия, редко Кумбс-положительная гемоли­тическая анемия, тромбоцитопения, очень редко тромбоцитоз. РФ и АНФ не выявля­ются.

Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых (М. Ohata et al., 1992)

Основные:

  • Лихорадка с температурой>39°С, для­щаяся более 1 нед.
  • Артралгии, длящиеся более 1 нед.
  • Типичная сыпь.
  • Лейкоцитоз (10000/мм2 или больше), 80% гранулоцитов.

Второстепенные:

  • Боли в горле.
  • Лимфаденопатия и/или спленомегалия.
  • Нарушение функции печени.
  • Отсутствие РФ и АНФ.
  • Плеврит, перикардит.

Необходимо исключить:

  • Инфекцию (особенно сепсис и инфекционный мононуклеоз).
  • Злокачественные новообразования (осо­бенно злокачественную лимфому).
  • Другие ревматические заболевания (в пер­вую очередь: узелковый периартериит, ревматоидный васкулит).

Для диагностики болезни Стилла взрос­лых необходимо 5 или более критериев, включая не менее двух основных.

Клинические рекомендации при болезни Стилла.

НПВП хорошо контролируют лихорадку и системные проявления. При отсутствии эффекта назначают преднизолон 0,5-1,0 мг/кг, а при угрожающих для жизни ос­ложнениях (тяжелое поражение печени, ДВС-синдром, тампонада сердца) проводят пульс – терапию.

Контролируемых исследований эффек­тивности “базисной” противовоспали­тельной терапии до сих пор не проводи­лось. Имеются сообщения об эффективности солей золота, азатиоприна, метотрексата, циклофосфамида в стандартных дозах.

Недавно получены данные о высокой эффективности инфликсимаба у пациен­тов, рефрактерных к стандартной тера­пии (НПВП, высокие дозы глюкокортикоидов, метотрексат). На фоне лечения (в среднем после первых 3-х курсов) у всех пациентов отмечалось значительное улучшение клинических (уменьшение бо­лей в суставах, исчезновение признаков артрита, лихорадки, кожной сыпи, гепатоспленомегалии и лимфаденопатии) и лабораторных (нормализация СОЭ и СРБ) показателей.

Итак, течение и прогноз ревматоидного артрита разнообразно и непредска­зуемо. У большинства больных оно затяжное и волнообраз­ное, с различной степенью деструкции суставов и наруше­ния их функций.

Выделяют быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее и доброкачественное (без заметного прогрессирования) течение. Интенсивность прогрессирования зависит от степени активности процесса. Наиболее часто встречается медленно прогрессирующее течение, которое характеризуется хроническим прогрессирующим поражением суставов без явного вовлечения внутренних органов. Быстро прогрессирующее течение наблюдается реже и отличается всей клинической симптоматикой: быстро развивается деформа­ция суставов, костные деструкции, анкилозирование, как правило,— пораже­ние внутренних органов.

Ремиссии чаще бывают в течение первого года после начала заболевания, но в то же время первые шесть лет поражение суставов прогрессирует гораздо быстрее, чем в дальнейшем, причем особенно быстро — в тече­ние первого года. Через три года после начала заболевания можно обнаружить рентгенологические признаки пораже­ния суставов у 70% больных. У половины из них уже в тече­ние первого года появляются костные эрозии, при этом сто­пы поражаются чаще, чем кисти. Несмотря на то что прогрессирование деструкции суставов со временем замедляет­ся, их функция, нарушенная уже в начале болезни, продол­жает быстро ухудшаться. В результате лишь менее чем у 20% больных через 10—12 лет отсутствуют деформации суставов и полностью сохраняется трудоспособность.

Течение заболевания определяется разными факторами. Например, у белых женщин синовит отличается большей стойкостью и сопровождается более быстрым прогрессированием костных эрозий, чем у мужчин. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует и продолжительность обострения более года. Риск тяжелого течения ревматоидного артрита с деструкцией суставов и потерей трудоспособности повыша­ется при воспалении более чем 20 суставов, значительном повышении СОЭ, выявлении костных эрозий при первом обращении, наличии ревматоидных узелков, высоком титре ревматоидного фактора, С-реактивного белка и гаптоглобина в сыворотке, ограничении подвижности суставов, длительном воспалении суставов, носительстве НLA-DRB10401 или НLA-DRB10404, позднем начале заболевания, наличии сопутст­вующих заболеваний, а также у малообразованных людей  из низших слоев общества.

Установлено, что чем дольше сохраняется высокая активность иммуновоспалительного процесса, тем хуже прогноз. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют такие внесуставные проявления РА, как васкулит и полиневропатия.

В других случаях заболевание протекает легче и характеризуется более медленным прогрессированием поражения суставов и снижения трудоспособно­сти. Характер начала заболевания не имеет прогностическо­го значения. Примерно у 15% больных воспалительный про­цесс в суставах быстро прекращается, не вызывая значи­тельного снижения трудоспособности. Как правило, у этих больных отсутствуют вышеперечисленные факторы риска тяжелого течения заболевания.

Предотвращение структурных повреж­дений на ранних стадиях заболевания способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной  перспективе. Однако промежуток времени,  в течение которого даже самая активная  противовоспалительная терапия может  эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, весьма короток и составляет всего несколько месяцев от начала болезни. Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА – длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может, уточнив диагноз, назначить адекватную терапию.

Медиана продолжительности жизни больных ревматоид­ным артритом на 3—7 лет меньше, а смертность в 2,5 раза выше, чем среди населения в целом, причем само заболева­ние служит причиной смерти в 15—30% случаев. Смерт­ность наиболее высока среди больных с тяжелым поражени­ем суставов. Основными причинами смерти этих больных служат инфекции и желудочно-кишечное кровотечение; причиной последнего нередко бывает прием НПВС. Суще­ствуют и другие смертельные осложнения медикаментозно­го лечения. Риск смертельного исхода повышен при дли­тельном или тяжелом течении заболевания, инвалидизации, позднем начале заболевания, приеме глюкокортикоидов и у малообразованных больных из низших слоев общества.

B последнее время появляется все больше сообщений о повышении частоты развития системных за­болеваний крови у больных РА (неходжкинских лимфом, миеломной болезни, миелодиспластического синдрома и др.), что существенно сни­жает продолжительность жизни пациентов. Кроме того, летальный исход может быть обусловлен васкулитом, амилоидозом и др.

Итак:

Благоприятные прогностические признаки РА:

  • мужской пол;
  • начало заболевания в возрасте до 40 лет;
  • продолжительность болезни менее одного года;
  • острое начало заболевания.

Неблагоприятные прогностические признаки РА:

  • постепенное начало заболевания;
  • раннее поражение крупных суставов;
  • персистирующая активность болезни;
  • выявление РФ в сыворотке крови больного в течение первого года заболевания;
  • высокие титры РФ;
  • раннее появление костных узур;
  • носительство антигенов HLA DR4/Dw4.

На основании динамического исследования  активности РА условно выделяют следующие варианты заболевания:

Легкий:

  • Артралгии.
  • Припухлость/болезненность 3-5 суста­вов.
  • Внесуставные проявления отсутствуют.
  • РФ отсутствует или выявляется в ни­зких титрах.
  • СОЭ и /или СРБ в пределах нормы или умеренно изменены.
  • Отсутствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании.

Умеренно тяжелый:

  • Артрит 6-20 суставов.
  • Отсутствие внесуставных проявлений (в большинстве случаев).
  • РФ выявляется в высоких титрах.
  • СОЭ и/или СРБ стойко изменены.
  • При рентгенологическом исследовании остеопения, умеренное сужение межсус­тавных щелей, небольшие единичные эрозии.

Тяжелый:

  • Артрит> 20 суставов.
  • Быстрое развитие нарушений функции суставов.
  • Стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ.
  • Анемия, связанная с хроническим воспалением.
  • Гипоальбуминемия.
  • РФ выявляется в высоких титрах.
  • При рентгенологическом исследовании быстрое появление новых эрозий.
  • Экстраартикулярные проявления присутствуют.

 

Дифференциальная диагностика.

РА – одно из хронических воспалительных заболеваний суставов, поэтому диагностика строится на исключении других болезней, выявлении симметричного припухания периартикулярных тканей и воспалительных характеристик РА. Развернутая клиническая картина РА при  наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений у практических врачей в постановке правильного диагноза. В то же время, формы РА с атипичным началом и течением воспалительного процесса при сочетании его с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения углубленной дифференциальной диагностики. Трудности в диагностике РА возникают обычно и на ранних его стадиях при отсутствии рентгенологических признаков эрозивного артрита и РФ в сыворотке крови.

I. Внесуставные заболевания.

Фибромиалгия характеризуется общей болезненностью в спе­цифических зонах без вовлечения суставов и признаков воспаления. Воль в суставах могут вызывать поражения сухожилий, нервов и сосудов. Синдром хронической усталости, опухолевидные образования.

II. Невоспалительные заболевания

  1. 1. Остеоартроз деформирующий.

При этом может возникать вторичный синовит. Остеоартрит чаще вызывает изменения костей, а не отёчность мягких тканей, причем, типичным считают поражение дистальных и проксимальных  межфаланговых суставов кисти, тазобедренного и коленного суставов. Часто вовлекаются суставы поясничного и шейного отделов позвоночника. Изменения практически при остеоартрозе не встречаются в пястнофаланговых суставах (за исключением 1-го). Конституциональные жалобы и воспалительные признаки отсутствуют (отсутствует системность). Характерно отсутствие РФ при остеоартрозе. Цитоз в синовиальной жидкости не превышает  2000 клеток/мм3.

2. Метаболические заболевания. (Пирофосфатная артропатия, гемохромотоз, болезнь Уилсона) вызывают костные изменения в нетипичных для РА суставах. К метабо­лическим заболеваниям относится и подагра.

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40 — 50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные  клинические  проявления  артрита,  чаще  I  пальцев  стоп, сохраняются от 5 до 20 дней. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Анкилозы, часто развивающиеся у больных РА, при подагре наблюдаются чрезвычайно редко. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. У части больных с подагрой в области ушных раковин и около суставов появляются тофусы. В периферической крови увеличено содержание мочевой кислоты (более 0,40 ммоль/л). Кристаллы ее обнаруживаются в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов. Нередко наблюдается и поражение почек (так называемая «подагрическая почка»).

Итак, при хроническом подагрическом полиартрите существенное значение в дифференциальной диагностике приобретают анамнестические сведения об острых атаках подагры, исследование уровня мочевой кислоты в крови, а главное – обнаружение кристаллов -уратов в синовиальной жидкости или в подкожных тофусах, внешне не отличимых от ревматоидных узелков.

III. Воспаление суставов позвоночника.

В ряде случаев поражение периферических суставов при болезни Бехтерева может напоминать РА. Решающее значение имеет обнаружение сакроилеита, не свойственного РА (особенно в первые годы болезни). В самом начале заболевания, когда рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений бывают недостаточно отчетливыми, очень важно обнаружение HLA-B27 , встречающейся при РА реже, чем в популяции (5-8%), а при болезни Бехтерева в 80-95% случаев.  Боль в нижней части спины воспалительного характера усиливается постепенно при болезни Бехтерева, день за днём, и обычно сочетается с длительной утренней скованностью в пояснице. Боль усиливается в покое и уменьшается при физи­ческой нагрузке. Отсутствие сакроилеита не исключает подобные заболевания.

IV. Олигоартикулярные поражения.

Некоторые заболевания начинаются с асимметричного вовлечения четырёх и менее суставов. К ним относят инфекционные артриты (болезнь Лайма, гонококкемия, эндокардит), ревматический артрит и спондилоартропатии; синдром Рейтера и псориатический артрит.

1. Реактивный артрит (РеА) встречается преимущественно у людей молодого возраста; начало заболевания связывается с перенесенной инфекцией (мочеполовой инфекцией, чаще всего хламидийной, острой кишечной инфекцией (дизентерия, иерсиниоз) и др.).

При синдроме Рейтера,  в отличие от РА, характерна триада симптомов: урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (Keratodermia haemorrhagica) проявления, в ряде случаев однако, слабо выраженные (требующие целенаправленного поиска) или кратковременные (кардит).

Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей, характерен «лестничный» тип поражения суставов снизу вверх, рецидивирующее течение артрита. При РеА отсутствует утренняя скованность движений, в крови не определяется РФ, эрозивные изменения суставов при рентгенологическом исследовании выявляются только при хронических формах заболевания. Во многих случаях определяется носительство антигена HLA В27.

2. Псориатический артрит. Поражение суставов при, как правило, отличается от РА несимметричностью, наличием большего периартикулярного отека, вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей.

Отличительным признаком являются изменения кожи, а также «мумификация» рук, «сосискообразная» форма пальцев, тестоватая консистенция кожи. Кроме того, для  псориатического артрита характерно развитие  значительных суставных деформаций, рентгенологически диагностируется остеолиз  и  разрушение  костей.  Терапевтический  эффект от  проведения традиционной терапии, используемой при РА, при данной форме заболевания значительно ниже.

При постановке диагноза очень важно обнаружение типичных псориатических проявлений. Необходимо, конечно, помнить, что последние могут быть непостоянными, слабо выраженными и локализоваться на редко осматриваемых участках те­ла (например, на волосистой части головы).

V. Полиартикулярные поражения

Часто заболевания сопровождает симметричный полиартрит. Только тщательное обследование больного позволяет правильно установить диагноз.

1. Прочие ревматические заболевания (СКВ, системная склеродермия, полимиозит, дерматоимозит, ревматическая полимиалгия, васкулит) диагностируют с учётом клинических признаков основного заболевания.

Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают РА, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. В то же время для СКВ характерны высокая лихорадка (39-40°С), поражение кожи (симптом «бабочки»), полисерозит, частое вовлечение почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), а также развитие лейкопении, анемии,  тромбоцитопении, наличие LE- клеток и AHA в диагностических титрах. Кроме того, отличительной чертой СКВ является отсутствие узураций суставов даже  при  длительном течении артритов

2. Вирусные инфекции (краснуха, гепатит В, парвовирусная инфекция) идентифицируют по кожной сыпи, серологическим маркерам и поражениям внутренних органов. Подострый бактериальный эндокардит.

3. При онкологических заболеваниях могут отмечаться дли­тельные боли в костях, пальцы в виде барабанных палочек, периос­тит, маскирующийся под полиартрит (гипертрофическая остеоартропатия) и паранеопластическая полиартропатия.

4. Саркоидоз. Это заболевание – при котором рентгенологически выявляется аденопатия средостения и узловатая эритема, особенно при вовлечении суставов.

5. Для амилоидоза характерна положительная окраска отло­жений амилоида Конго красным в типичных органах, подкожных тка­нях и суставах.

6. РА также необходимо дифференцировать с туберкулезным артритом и псевдоподагрой (хондрокальциноз).


Источник: http://visualrheumatology.ru/revmatoidnyiy-artrit.html



Ревмопробы. Нормальные показатели общего белка Болит спина в области поясницы отдает в ноги делать

Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера Реактивный артрит или синдром рейтера