История болезни остеохондроз позвоночника

Как вылечить остеохондроз

История болезни остеохондроз

Многие люди страдают от различных заболеваний позвоночника, в том числе и от остеохондроза. Боли появляются в результате сдавливания нервных окончаний костными наростами или межпозвонковыми дисками. Локализуется остеохондроз в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника.

История болезни при любой форме остеохондроза представляет интерес в первую очередь для врачей, практикующих лечение заболеваний позвоночника. В истории последовательно описаны все изменения в состоянии больного. Чтобы представить смысл его содержания себе более подробно, предлагаем полный перечень жалоб и порядок ведения стационарной амбулаторной карты пациента.

История болезни остеохондроз состоит из:

  • паспортных данных;
  • плана аппаратных обследований и анализов;
  • результатов всех обследований;
  • методов и способов лечения;
  • дневников.

В первом разделе указывается фамилия, имя, отчество, возраст, пол, место жительства и работы, первоначальный диагноз. Жалобы больного, описание симптомов и жизни. Характер жалоб зависит от локализации остеохондроза.

Исходя от вида остеохондроза могут различаться и его симптомы. Однако любой вид объединяет самый главный симптом – болевые ощущения.

Имея эту болезнь, пациент постоянно чувствует боли различного характера, которые могут проявляться не только в области позвоночника, но и отдавать в конечности. Также, больные часто начинают сетовать на пронзающие болевые синдромы в грудной клетке.

Симтомы в истории болезни остеохондроз

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника является в наибольшей степени распространённой из всех форм остеохондроза. В результат высокой подвижности поясничных позвонков и повышенной нагрузки на зону поясницы, позвоночные структуры этой области больше всего подвержены износу.

При поясничном остеохондрозе больной может жаловаться на:

  • ноющие или острые боли в пояснице, отдающие в бедро и ногу;
  • жжение или онемение;
  • усиление болевых ощущений при поднятии тяжестей и ходьбе;
  • ограничение движений при сгибании, поворотах туловища;
  • повышенное пототделение.

Воспаление в области грудной клетки называется остеохондрозом грудного отдела. Однако в этом отделе позвоночника - остеохондроз - преимущественно нечасто встречающийся вид болезни.

При грудном остеохондрозе больной может жаловаться на:

  • острую или хроническую боль в груди или спине, которая усиливается при кашле и глубоком вдохе, повороте туловища и головы;
  • боли с сердце, аналогичные ощущениям при стенокардии или инфаркте;
  • боли в ключице или подреберье;
  • ощущения, похожие на боли при почечных коликах, холецистите или аппендиците;
  • ограничения подвижности спины;
  • затруднения дыхания.

Заметка

Согласно его симптоматике грудной остеохондроз может выдавать себя за другие заболеваниями, поэтому требуется проведения дифференциальной диагностики.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника даёт о себе знать болью в шее, затылочной и межлопаточной областях, онемением пальцев рук во сне и становится причиной ограничения подвижности шеи.

При шейном остеохондрозе больной может жаловаться на:

  • онемение и ограничения движений рук;
  • шум в ушах, головокружение, тошноту или рвоту;
  • болевые ощущения в затылке, онемение шеи, руки, пальцев;
  • обмороки при резких поворотах;
  • боли в сердце, ключице, лопатке;
  • скачки кровяного давления с приступами страха, паники.

В анамнезе болезни отмечается время появления первых симптомов, лечение. В анамнезе жизни описывается место рождения, условия жизни в детстве, физическое развитие, место работы, семейное положение, состояние здоровья членов семьи, возможность генетической предрасположенности к остеохондрозу, наличие венерических заболеваний, туберкулеза, гепатита, курение, объем потребляемого алкоголя, прием медикаментов, возможность возникновения аллергических реакций.

Исследования и неврологический статус

Диагностика остеоходроза состоит из 5 основых этапов. Их подбробная процедурная сторона и переносение полученных данных в историю болезни даются ниже.

Этапы исследования

Проводимые диагностики и запись результатов

Оценка общего состояния пациента

Исследование начинается с общего осмотра, во время которого определяется общее состояние и состояние сознания, вес, рост, температура тела, состояние слизистых оболочек и кожного покрова, оволосение, состояние ногтей, развитие мышц и подкожной жировой, наличие лимфатических узлов и отеков, подвижность позвоночника, наличие деформаций суставов и нарушений походки.

Осмотр верхней части тела

Следующий этап - осмотр шеи, головы и лица. Врач определяет форму, подвижность и положение головы, цвет лица, состояние глазных яблок и форму глазной щели, наличие отечности или западения век, реакцию зрачков на свет, форму носа и зева (на предмет сыпи, налета, кровоизлияний), состояние щитовидной железы.

Осмотр грудной клетки

Потом производится осмотр грудной клетки (ее форма, ребра и межреберные пространства), ключиц. Путем прослушивания определяется тип дыхания, его ритмичность, частота и глубина, наличие хрипов, шумов.

Врач так же должен провести пальпацию, сравнительную и топографическую перкуссию. Все результаты записываются в истории болезни.

Обследование кровеносной системы

Следующий шаг - измерение кровяного давления, осмотр, пальпация и перкуссия области сердца и сосудов. Определяется частота и ритмичность тонов, свойства пульса, границы абсолютной и относительной тупости сердца.

Осмотр брюшной полости

Последний этап - осмотр, пальпация и перкуссия органов пищеварения. Первым врач осматривает язык, потом живот (в вертикальном и горизонтальном положении). Производится пальпация и перкуссия кишечника, печени, почек и селезенки.

Заметка

Чтобы определить неврологический статус, врач должен оценить качество сознания, умственного развития, внимания и памяти больного, его способность ориентироваться в пространстве и времени, говорить, читать, писать, выяснить, нет ли нарушений сна, бессонницы.

Также история болезни остеохондроза описывает состояние опорно-двигательной системы (суставов, мышц), результаты исследований рефлексов и функций мозжечка (тремор, гипотония мышц, походка и др.), ригидность мышц на затылке, чувствительность, наличие ограничений в пассивных и активных движениях, уровень трудоспособности и активности.

Традиционные анализы при остеоходрозе

После проведения основной диагностики назначают инструментальные и лабораторные исследования. Это традиционные анализы, включающие общий план обследований:

lechenie-osteohondroza.net

Истории болезни по неврологии » Все для студента медика. Все для учебы в медицинском ВУЗе. Медицинская online энциклопедия. Книги, видео, истории болезней, шпаргалки, бланки

Дата: 21-04-2015, 12:27 | Рубрика: Истории болезни по неврологииОстеохондроз - это заболевание всего человечества. Как говорят ученые, это расплата человека за прямохождение. Остеохондроз - это окостенение межпозвоночного хряща, а также разрушение костей, мышц и связок.

Конечно, разрушение проходит во всех отделах позвоночника, но более всего страдает шейный и поясничный отделы. Очень часто это заболевание имеют люди после 40 лет, но сейчас оно омолодилось и встречается даже среди молодежи, а иногда и у детей.

Позвоночник состоит из 33-35 позвонков. Всего насчитывается 4 отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый. Строение: сустав, межпозвоночный диск, сустав и т.д.

Межпозвоночный диск - это упругое ядро, которое необходимо для хорошей амортизации позвоночника. Удерживает позвоночник мышечный каркас.

Рейтинг >

6years.net

Остеохондроз шейного и отдела позвоночника. Другое. Читать текст оnline -

Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка

Предварительный диагноз:

Клинический диагноз:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы.

Боль в поясничной история болезни остеохондроз позвоночника области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника.

Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные. Родился в г. Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.

Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).

Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.

Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.

Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет.

Сыпи нет.

Костно-мышечная система

При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.

Сердечно-сосудистая система

Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.

Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.

Дыхательная система

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки.

Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких. Дыхание везикулярное.

Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.

Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии - 9 см;
  • по передней срединной - 8 см;
  • по левой реберной дуге - 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи <#"justify">Нервная система и органы чувств.

Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме.

Походка нормальная.

Неврологический статус.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют.

Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.

Черепные нервы.

I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.

II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет.

Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.

V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует

VII пара. N.facialis. Наморщивание лба - без патологии; закрывание глаз - не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.

VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.

IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.

XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные.

Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют.

Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.

Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева.

Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии.

Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет.

Тазовые расстройства отрицает.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.

Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.

Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСа Т 190, АЛа Т 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.

МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.

Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Протрузия диска L4-L5.

ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы.

Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г) : хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Можно поставить клинический диагноз:

Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7.

Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.

остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).

опухоль спинного мозга

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга.

Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара.

В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх.

Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

Этиология и патогенез

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли.

Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков. Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах.

Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака. Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани - остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое.

В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным.

Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков.

В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии.

При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка.

При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста.

Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

bibliofond.ru

Место жительства: г. Заринск.

Жалобы

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.

Анамнез заболевания

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу.

На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга.

Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Соматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное.

Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании.

Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены.

При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги.

Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Чувствительность.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII - SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII - SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза.

По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII - SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 - S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 - S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 - S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

остеохондроз

studentbank.ru

Популярное

  • Болезнь остеохондроз грудного отдела

    Симптомы остеохондроза грудного отдела позвоночника: причины появления, диагностика, лечение Что происходит с позвоночным столбом при остеохондрозе? Позвоночник теряет подвижность, хрящевая ткань...

  • Болезнь остеохондроз шейного отдела

    Технику самомассажа можно проводить с использованием следующих приемов: поглаживание (движения должны быть мягкими, без особых усилий, образующих складки) разминание (глубокое воздействие на мыш...

  • История болезни пояснично крестцовый остеохондроз

    Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. История болезни - NewReferat.com Безболезненная во всех отделах Сознание, головная боль, рвота, икота, вынужденное положение головы Сознание ясное. Бо...

  • История болезни по неврологии остеохондроз поясничного отдела

    История болезни остеохондроз Многие люди страдают от различных заболеваний позвоночника, в том числе и от остеохондроза. Боли появляются в результате сдавливания нервных окончаний костными нарос...

  • Остеохондроз поясничного отдела история болезни

    История болезни остеохондроз Многие люди страдают от различных заболеваний позвоночника, в том числе и от остеохондроза. Боли появляются в результате сдавливания нервных окончаний костными нарос...

  • История болезни грудной остеохондроз

    Симптомы остеохондроза грудного отдела позвоночника: причины появления, диагностика, лечение Что происходит с позвоночным столбом при остеохондрозе? Позвоночник теряет подвижность, хрящевая ткань...

  • История болезни поясничный остеохондроз

    Больной жалуется на постоянные ноющие боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних к...

  • Остеохондроз история болезни

    История болезни остеохондроз Многие люди страдают от различных заболеваний позвоночника, в том числе и от остеохондроза. Боли появляются в результате сдавливания нервных окончаний костными нарос...

  • Болезнь остеохондроз

    Остеохондроз – достаточно распространенное заболевание, в результате которого поражается связочный аппарат позвоночника. Причин развития данной патологии очень много, но все они в конечном итоге...

  • Болезнь остеохондроз симптомы

    Симптомы остеохондроза: что и как болит при остеохондрозе? (остеохондроз симптомы) | Здоровье позвоночника - Боли в плече и ограничение движений в суставе. - Иногда возникают боли по типу кардиал...

  • История болезни остеохондроз пояснично крестцового отдела позвоночника

    Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: причины, симптомы, стадии, диагностика, лечение, профилактика Спазм артерий стоп и ощущение постоянного холода в ногах; Нарушение работы в...

  • Болезнь спины остеохондроз

    Боли в спине: список болезней, которые их вызывают и их лечение Кроме этого показано применение физиотерапевтических процедур: массаж, посещение соляных пещер. Заболевания органов малого таза Эт...

  • Остеохондроз грудного отдела позвоночника симптомы и лечение

    Остеохондроз грудного отдела позвоночника Остеохондроз грудного отдела позвоночника - редкая патологии и самая «коварная форма» остеохондроза. В силу анатомических особенностей этот отдел позвоно...

  • Мкб 10 остеохондроз грудного отдела

    M42.03 Юношеский остеохондроз позвоночника: Локализация - Шейно-грудной отдел МКБ 10 Юношеский остеохондроз позвоночника: Локализация - Шейно-грудной отдел Другие диагнозы в разделе МКБ 10 M42....

  • Мкб остеохондроз грудного отдела

    Аббревиатура МКБ означает “Международная классификация болезней”. Документ применяется как главная статистическая и классификационная основа системы здравоохранения. МКБ пересматривается с опреде...

  • Заболевания позвоночника остеохондроз

    Ддзп шейного отдела позвоночника: симптомы, лечение Остеохондроз – заболевание, которое характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвоночного диска, поражающее пульпозное ядро...

Меню

Рекомендуем

© 2015-2017 Как вылечить остеохондроз

Источник: http://osteohz.ru/simptomy/istorija-bolezni-osteohondroz.html



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

История болезни: Пояснично-крестцовый остеохондроз Упражнения для артроза тазобедренных суставов

История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника История болезни остеохондроз позвоночника